Cerebrovaskularne bolesti (I60-I69)

Tlak

Uključeno: s spominjanjem hipertenzije (stanja navedena pod I10 i I15.)

Ako je potrebno, naznačite prisutnost hipertenzije pomoću dodatnog koda.

isključuje:

  • tranzijentni cerebralni ishemijski napadi i srodni sindromi (G45.-)
  • traumatsko intrakranijalno krvarenje (S06.-)
  • vaskularna demencija (F01.-)

Isključeno: učinci subarahnoidnog krvarenja (I69.0)

Isključeno: učinci cerebralnog krvarenja (I69.1)

Isključeno: posljedice intrakranijalnog krvarenja (I69.2)

Uključeno: okluzija i stenoza cerebralnih i precerebralnih arterija (uključujući brahiocefalnu stabljiku), uzrokujući cerebralni infarkt

Isključene: komplikacije nakon cerebralnog infarkta (I69.3)

Cerebrovaskularni moždani udar NOS

Isključeno: posljedice moždanog udara (I69.4)

  • embolija
  • suženje
  • opstrukcija (potpuna) (djelomična)
  • tromboza

Isključeno: uvjeti koji uzrokuju infarkt mozga (I63.-)

  • embolija
  • suženje
  • opstrukcija (potpuna) (djelomična)
  • tromboza

Isključeno: uvjeti koji uzrokuju infarkt mozga (I63.-)

Isključeno: posljedice navedenih uvjeta (I69.8)

Napomena. Rubrika I69 koristi se za označavanje uvjeta navedenih u tarifnim brojevima I60-I67.1 i I67.4-I67.9 kao uzrok posljedica koje su i same razvrstane u druge naslove. Pojam "posljedice" uključuje uvjete koji se rafiniraju kao takvi, kao rezidualni fenomeni, ili kao uvjeti koji su postojali godinu dana ili više od početka uzročnog stanja.

Nemojte koristiti za kronične cerebrovaskularne bolesti, primjenjujte kodove I60-I67.

Onmk na hemoragičnom tipu ICB 10

Akutni poremećaji cerebralne cirkulacije (ONMK) su skupina bolesti (točnije, klinički sindromi), koja se razvija kao rezultat akutnog cirkulacijskog poremećaja mozga s lezijama:

  • Velika većina arteriosklerotika (ateroskleroza, angiopatija, itd.).
    • velike ekstrakranijalne ili intrakranijalne žile
    • male cerebralne žile
  • Kao rezultat kardiogene embolije (za bolesti srca).
  • Mnogo rjeđe, s ne-arteriosklerotičkim lezijama krvnih žila (kao što su disekcija arterija, aneurizme, bolesti krvi, koagulopatija, itd.).
  • S trombozom venskog sinusa.

Oko 2/3 cirkulatornih poremećaja javlja se u bazenu karotidnih arterija, a 1/3 u vertebrobasilarnom bazenu.

ONMK, koji uzrokuje perzistentne neurološke poremećaje, nazivaju se moždani udar, au slučaju regresije simptoma tijekom dana, sindrom se klasificira kao prolazni ishemijski napad (TIA). Razlikuju se ishemijski moždani udar (moždani infarkt) i hemoragijski moždani udar (intrakranijalno krvarenje). Ishemijski moždani udar i TIA nastaju kao rezultat kritičnog smanjenja ili prestanka dotoka krvi u područje mozga, au slučaju moždanog udara, nakon čega slijedi razvoj nekroze moždanog tkiva - moždani infarkt. Hemoragični moždani udarci rezultat su rupture patološki promijenjenih moždanih žila s nastankom krvarenja u moždanom tkivu (intracerebralno krvarenje) ili pod meningama (spontana subarahnoidna krvarenja).

U slučaju lezija velikih arterija (makroangiopatije) ili kardiogenih embolija, obično se razvijaju tzv. teritorijalni srčani udari su obično prilično opsežni, u područjima opskrbe krvlju koja odgovaraju zahvaćenim arterijama. Zbog poraza malih arterija (mikroangiopatija), tzv. Lakunarni infarkti s malim lezijama.

Klinički se moždani udar može manifestirati:

  • Žarišni simptomi (karakterizirani kršenjem određenih neuroloških funkcija u skladu s položajem (fokusom) oštećenja mozga u obliku paralize udova, poremećaja osjetljivosti, sljepoće u jednom oku, poremećaja govora itd.).
  • Cerebralna simptomatologija (glavobolja, mučnina, povraćanje, depresija svijesti).
  • Meningealni znakovi (ukočen vrat, fotofobija, Kernigov simptom itd.).

U pravilu, cerebralni simptomi su umjereno ili odsutni s ishemijskim moždanim udarom, a cerebralni simptomi izraženi su intrakranijalnim krvarenjima i često meningealnim.

Dijagnoza moždanog udara provodi se na temelju kliničke analize karakterističnih kliničkih sindroma - žarišnih, cerebralnih i meningealnih znakova - njihove ozbiljnosti, kombinacije i dinamike razvoja, kao i prisutnosti faktora rizika za razvoj moždanog udara. Pouzdana dijagnoza prirode moždanog udara u akutnom razdoblju moguća je pomoću MRI-a ili CT-a mozga.

Liječenje moždanog udara treba započeti što je prije moguće. Uključuje osnovnu i specifičnu terapiju.

Osnovna terapija moždanog udara uključuje normalizaciju disanja, kardiovaskularne aktivnosti (osobito održavanje optimalnog krvnog tlaka), homeostazu, borbu protiv cerebralnog edema i intrakranijsku hipertenziju, napadaje, somatske i neurološke komplikacije.

Specifična terapija s dokazanom djelotvornošću u ishemičnom moždanom udaru ovisi o vremenu od početka bolesti i uključuje, prema indikacijama, intravensku trombolizu u prva 3 sata od početka simptoma, ili intraarterijsku trombolizu u prvih 6 sati, i / ili propisivanje aspirina, kao i u nekim slučajevima, antikoagulansi. Specifična terapija za krvarenje u mozgu s dokazanom učinkovitošću uključuje održavanje optimalnog krvnog tlaka. U nekim slučajevima, kirurške metode se koriste za uklanjanje akutnih hematoma, kao i za hemikraniektomiju kako bi se dekompresirao mozak.

Udari su skloni recidivima. Prevencija moždanog udara je eliminacija ili korekcija faktora rizika (kao što su hipertenzija, pušenje, prekomjerna težina, hiperlipidemija, itd.), Izmjerena fizička aktivnost, zdrava prehrana, upotreba antitrombocitnih sredstava, au nekim slučajevima i antikoagulansi, kirurška korekcija brutalnih stenoza karotidnih i vertebralnih arterija,

  • Epidemiologija Trenutno nema podataka o državnoj statistici i morbiditetu i mortalitetu od moždanog udara u Rusiji. Učestalost moždanog udara u svijetu kreće se od 1 do 4, au velikim gradovima Rusije 3,3 do 3,5 slučaja na 1000 stanovnika godišnje. Posljednjih godina u Rusiji je zabilježeno više od 400.000 udaraca godišnje. U otprilike 70-85% slučajeva moždani udar je ishemičan, au 15-30% intrakranijalnih krvarenja, dok intracerebralna (netraumatska) krvarenja čine 15-25%, a spontano subarahnoidno krvarenje (SAH) 5–8% svih udaraca. Smrtnost u akutnom razdoblju bolesti do 35%. U ekonomski razvijenim zemljama smrtnost od moždanog udara zauzima 2 - 3 mjesta u strukturi ukupne smrtnosti.
  • Klasifikacija moždanog udara

    ONMK podijeljen na glavne vrste:

    • Prolazna cerebralna cirkulacija (prolazni ishemijski napad, TIA).
    • Moždani udar koji je podijeljen na glavne vrste:
      • Ishemijski moždani udar (cerebralni infarkt).
      • Hemoragijski moždani udar (intrakranijalno krvarenje), koji uključuje:
        • intracerebralno (parenhimsko) krvarenje
        • spontano (ne-traumatsko) subarahnoidno krvarenje (SAH)
        • spontano (ne-traumatsko) subduralno i ekstraduralno krvarenje.
      • Moždani udar, koji nije naveden kao krvarenje ili srčani udar.

    Zbog prirode bolesti, povremeno kao zasebna vrsta moždanog udara, izolirana je ne-gnojna tromboza intrakranijalnog venskog sustava (sinusna tromboza).

    I kod nas je akutna hipertenzivna encefalopatija klasificirana kao moždani udar.

    Izraz "ishemijski moždani udar" je po sadržaju ekvivalentan izrazu "ishemijski tip moždanog udara", a izraz "hemoragijski moždani udar" izrazu "hemoragijski moždani udar".

  • Kod ICD-10
    • G45 Prijelazne prolazne cerebralne ishemijske napade (napadaje) i srodne sindrome
    • G46 * Vaskularni moždani sindromi u cerebrovaskularnim bolestima (I60 - I67 +)
    • G46.8 * Ostali vaskularni sindromi mozga u cerebrovaskularnim bolestima (I60 - I67 +)
    • Šifra tarifnog broja 160 Subarahnoidno krvarenje.
    • Šifra tarifnog broja 161 Intracerebralno krvarenje.
    • Šifra tarifnog broja 162 Ostala intrakranijska krvarenja.
    • Tarifni naslov 163 Cerebralni infarkt
    • Šifra tarifnog broja 164 Moždani udar, koji nije naveden kao moždani infarkt ili krvarenje.

Etiologija i patogeneza

Česti rizični čimbenici za moždani udar su arterijska hipertenzija, starija dob, pušenje, prekomjerna težina i brojni faktori koji su specifični za različite vrste moždanog udara.

Popis bolesti i stanja koja uzrokuju moždani udar prilično je opsežan. To uključuje primarnu i sekundarnu arterijsku hipertenziju, cerebralnu arteriosklerozu, arterijsku hipertenziju, srčane bolesti (infarkt miokarda, endokarditisa, uređaj za neuspjeh ventil, aritmije), displaziju cerebralnih krvnih žila, vaskularnu aneurizme, vaskulitisa i vaskulopatije (angiopatija), krvne bolesti i niz drugih bolesti.

  • Prijelazni ishemijski napad Patogeneza prolaznog ishemijskog napada (TIA) temelji se na reverzibilnoj lokalnoj ishemiji mozga (bez formiranja srčanog udara) kao rezultat kardiogene ili arterio-arterijske embolije. Rijetko, hemodinamski neuspjeh cirkulacije u stenozama velikih arterija - karotidne na vratu ili kralježnjacima - dovodi do TIA. Za detalje pogledajte odjeljak “Etiologija i patogeneza” TIA.
  • Ishemijski moždani udar Bolesti koje uzrokuju suženje lumena moždanih arterija kao posljedica tromboze, embolije, stenoze ili kompresije krvne žile etiološki su čimbenici ishemijskog moždanog udara. Kao rezultat toga, razvija se hipoperfuzija koja se očituje lokalnom ishemijom moždanog područja u bazenu odgovarajuće velike ili male arterije. To dovodi do nekroze područja moždanog tkiva s nastankom cerebralnog infarkta i ključna je točka u patogenezi ishemijskih oštećenja mozga. 50 - 55% ishemijskih moždanih udara uzrokovano je arterio-arterijskom embolijom ili trombozom zbog aterosklerotskih lezija aortnog luka, brahiocefalnih arterija ili velikih intrakranijskih arterija. Za pojedinosti pogledajte odjeljak “Etiologija i patogeneza” ishemijskog moždanog udara.
  • Intracerebralno krvarenje Za razvoj intracerebralnog krvarenja, u pravilu, potrebna je kombinacija arterijske hipertenzije s takvim oštećenjem arterijskog zida, koja može dovesti do rupture arterije ili aneurizme (s naknadnim stvaranjem krvnog ugruška) i razvoja krvarenja hematoma ili hemoragijskog natapanja. U 70 - 80% slučajeva dolazi do moždanog krvarenja zbog arterijske hipertenzije. Za detalje pogledajte odjeljak “Etiologija i patogeneza” intracerebralnog krvarenja.
  • Subarahnoidno krvarenje Spontano subarahnoidno krvarenje (SAH) u 60-85% slučajeva uzrokovano je rupturom arterijske aneurizme mozga s izlijevanjem krvi u subarahnoidni prostor. Za pojedinosti, pogledajte odjeljak "Etiologija i patogeneza" SAH.

Klinika i komplikacije

Klinika moždanog udara karakterizirana je akutnim, naglim razvojem (u minutama i satima) žarišnih neuroloških simptoma, sukladno zahvaćenim i zahvaćenim područjima mozga. Također, ovisno o prirodi, lokalizaciji moždanog udara i težini njegove ozbiljnosti, uočeni su cerebralni i meningealni simptomi.

Prolazni ishemijski napad (TIA) karakterizira nagli razvoj fokalnih simptoma, s potpunom regresijom, u pravilu, u rasponu od 5 do 20 minuta od početka napada.

U pravilu, cerebralni simptomi su umjereni ili odsutni s ishemijskim moždanim udarom. Kod intrakranijalnih krvarenja izraženi su cerebralni simptomi (glavobolja kod polovice bolesnika, povraćanje u jednoj trećini, epileptički napadaji kod svakog desetog bolesnika) i često meningealni. Isto tako, krvarenje u mozgu je više karakteristično za nagli porast simptoma uz nastanak bruto neurološkog deficita (paraliza).

Za moždane moždane hemisfere (bazen karotide) karakterističan je nagli razvoj:

  • Paraliza (pareza) u ruci i nogama na jednoj strani tijela (hemipareza ili hemiplegija).
  • Osjetilna oštećenja na ruci i nogama na jednoj strani tijela.
  • Iznenadna sljepilo u jednom oku.
  • Homonimni defekti vidnih polja (tj. U oba oka, ili desno, ili u lijevoj polovici vidnog polja).
  • Neuropsihološki poremećaji (afazija (govorni poremećaj), apraksija (narušavanje složenih, ciljanih pokreta), sindrom zapuštanja polu-prostora i sl.).

Za ONMK u vertebrobasilarnom bazenu karakteristična su:

  • Vrtoglavica.
  • Disbalans ili koordinacija pokreta (ataksija).
  • Bilateralni motorički i senzorni poremećaji.
  • Oštećenja vidnih polja.
  • Diplopija (vid vida).
  • Poremećaji gutanja.
  • Naizmjenični sindromi (u obliku periferne lezije lubanjskog živca na strani fokusa i središnje paralize ili provodnih poremećaja osjetljivosti na strani tijela nasuprot fokusu).

Spontano subarahnoidno krvarenje karakterizira iznenadna, neobjašnjiva, intenzivna glavobolja, teški meningealni sindrom.

Za više detalja o kliničkoj slici različitih tipova moždanog udara, vidi odgovarajuće dijelove "Klinika i komplikacije" ishemijskog moždanog udara, TIA, krvarenje u mozgu, SAH.

dijagnostika

  • Kada je potrebno posumnjati na moždani udar
    • Kada pacijent razvije iznenadnu slabost ili gubitak osjeta na licu, ruci ili nozi, pogotovo ako je na jednoj strani tijela.
    • S iznenadnim oštećenjem vida ili sljepoćom u jednom ili oba oka.
    • S razvojem teškoća govora ili razumijevanja riječi i jednostavnih rečenica.
    • S iznenadnim razvojem vrtoglavice, gubitkom ravnoteže ili poremećajem kretanja, osobito u kombinaciji s drugim simptomima kao što su oštećenje govora, dvostruki vid, obamrlost ili slabost.
    • S iznenadnim razvojem pacijentove depresije svijesti sve do kome sa slabljenjem ili nedostatkom pokreta u ruci i nozi jedne strane tijela.
    • S razvojem iznenadne, neobjašnjive, intenzivne glavobolje.

Najčešće, akutno razvijeni fokalni neurološki simptomi uzrokovani su cerebrovaskularnim patološkim procesom. Dodatni pregledi omogućuju potvrdu dijagnoze i provedbu diferencijalne dijagnostike tipova moždanog udara. Pouzdanom dijagnozom moždanog udara moguće je koristiti tehnike neuro-slikovnog snimanja - CT ili MRI mozga. U Rusiji kao cjelini, bolnička oprema s opremom za neuroimaging je izuzetno niska, a udio modernih uređaja nije visok. Izvođenje CT, MRI za hitne indikacije obavlja se u pojedinim bolnicama. U tim uvjetima, za razjašnjenje dijagnoze koriste se metode kao što su ehoencefaloskopija, analiza cerebrospinalne tekućine, koje u sveobuhvatnoj procjeni s kliničkom slikom daju do 20% pogrešaka u diferencijaciji karaktera moždanog udara, a posebno se ne mogu koristiti za određivanje indikacija za medicinsku trombolizu.

  • Dijagnostički ciljevi
    • Potvrdite dijagnozu moždanog udara.
    • Diferencirati ishemijske i hemoragijske tipove moždanog udara, kao i patogenetske podvrste ishemijskog moždanog udara, kako bi započeli specifičnu patogenetsku terapiju 3-6 sati od početka moždanog udara ("terapeutski prozor").
    • Utvrdite indikacije za medicinsku trombolizu u prvih 1-6 sati od početka moždanog udara.
    • Odredite zahvaćeni vaskularni bazen, veličinu i lokaciju lezije mozga, ozbiljnost edema mozga, prisutnost krvi u ventrikulama, težinu pomaka središnjih struktura mozga i dislokacijske sindrome.
  • Dijagnostičke metode
    • Povijest i neurološki pregled

      Prisutnost čimbenika rizika za moždani udar (arterijska hipertenzija, starija dob, pušenje, hiperkolesterolemija, prekomjerna tjelesna težina) dodatni je argument u prilog dijagnozi moždanog udara, a njihovo odsustvo postavlja pitanja o cerebrovaskularnoj prirodi procesa.

      Klinički neurološki pregled bolesnika s moždanim udarom ima za cilj, na temelju identificiranih simptoma, razlikovati prirodu moždanog udara, odrediti arterijski bazen i lokalizaciju lezije u mozgu, a također sugerira i patogenetski podtip ishemijskog moždanog udara.

      Za ishemijske moždane udare tipičniji su simptomi jednog vaskularnog bazena ili zona opskrbe krvi određene arterije (osim za infarkt u slivnim područjima na spoju vaskularnih bazena), dok je s krvarenjem u mozgu lezija formirana kao "naftna točka" i nema jasno definiranu vezanost do zona opskrbe krvlju. U praksi, ovi kriteriji su često vrlo teški za korištenje, diferencijacija uzrokuje poteškoće, posebno u slučaju razvoja masivnog krvarenja, ekstenzivnog ishemijskog oštećenja mozga, oštećenja debelog mozga ili krvarenja u mozgu u odsutnosti cerebralnih simptoma.

      Dijagnostika tipova moždanog udara samo na temelju kliničke slike daje oko 15-20% pogrešaka u diferencijaciji, budući da nema znakova ili sindroma apsolutno karakterističnih za različite vrste moždanog udara. Možemo samo reći da su depresija svijesti, povećani bruto neurološki deficit, glavobolja, povraćanje, konvulzije, meningealni sindrom mnogo češće opaženi s cerebralnim krvarenjem nego s ishemijskim moždanim udarom, ali s moždanim krvarenjem koje se češće primjećuje nego sa SAK-om.

      Ključni kriterij za dijagnozu TIA je trajanje epizode reverzibilnog neurološkog deficita, što je obično 5 do 20 minuta, rjeđe dulje. Međutim, prema brojnim istraživanjima, CT-om bolesnika s klinički dijagnosticiranom TIA-om u 10 do 15% slučajeva otkriven je cerebralni infarkt, što potvrđuje potrebu za neuroimagingom kod takvih bolesnika.

      Neuroimaging metode (CT, MRI).

      Kompjuterizirana tomografija (CT) i magnetska rezonancija (MRI) mozga su metode vrlo pouzdane dijagnoze moždanog udara. Neuroimaging tehnike najčešće se izvode za sljedeće dijagnostičke i diferencijalne dijagnostičke svrhe:

      • Razlikovati moždani udar i druge bolesti (prije svega volumetrijski procesi).
      • Za diferencijaciju ishemijske i hemoragijske prirode moždanog udara (srčani udar i krvarenje u mozgu).
      • Da bi se razjasnila veličina, lokalizacija moždanog udara, razvoj hemoragijske transformacije, nakupljanje krvi u subarahnoidnom prostoru, identificirati krvarenja u moždanim komorama, težinu edema, dislokaciju mozga.
      • Utvrditi okluzije i stenozu ekstra- i intrakranijalnih dijelova cerebralnih arterija.
      • Otkrivanje aneurizmi i subarahnoidnih krvarenja.
      • Dijagnostika specifičnih arteriopatija, kao što su arterijska disekcija, fibromuskularna displazija, mikotske aneurizme u arteritisu.
      • Dijagnostika venske tromboze i venskih sinusa.
      • Za intraarterijalnu trombolizu i mehaničko povlačenje krvnog ugruška.

      Tipično, CT je pristupačnija metoda i ima neku prednost u odnosu na MRI, koja se izvodi na uređajima prethodnih generacija. Ako se koristi suvremena CT, MRI oprema, dijagnostičke mogućnosti obje metode su približno iste. CT ima određenu prednost u proučavanju koštanih struktura, bolje otkriva svježe krvarenje, dok je MRI prikladnija za procjenu strukturne patologije moždanog parenhima i otkrivanje perifokalnog edema i razvoja klinastog mozga.

      Kod uporabe neuroimaging opreme prethodnih generacija MRI je manje informativan od CT u prvim satima i danima. U isto vrijeme, CT skeniranje omogućuje detekciju cerebralnog krvarenja u rasponu od 4-6 sati i ranije. Njegov nedostatak je neizrazita vizualizacija supratentorijskih struktura (moždanog debla, malog mozga).

      Echoencephalography.

      U prvim satima početka moždanog udara, prije razvoja cerebralnog edema ili dislokacijskih sindroma, odjeci obično nisu informativni. Međutim, u akutnom razdoblju mogu se otkriti znakovi pomaka medijanskih struktura mozga kao dio formiranja mase tijekom tumora, krvarenje u tumor, masovno krvarenje u mozak, apsces u mozgu, subduralni hematom. Općenito, sadržaj informacija o metodi je vrlo nizak.

      Proučavanje cerebrospinalne tekućine.

      Proučavanje cerebrospinalne tekućine provođenjem lumbalne punkcije kod moždanog udara provodi se u nedostatku mogućnosti CT ili MRI kako bi se isključila moždana krvarenja, subarahnoidno krvarenje, meningitis. Može se provoditi uz iznimku formacije volumena mozga, koji u rutinskim uvjetima osigurava ehoencefalopodiju, koja, međutim, ne isključuje potpuno ovo stanje. Obično pažljivo uklonite ne više od 3 ml cerebrospinalne tekućine s mandrinom, a ne uklonite ga s igle za ubod. Cerebrospinalna tekućina s ishemijskim moždanim udarom je obično normalna ili umjerena limfocitoza može se otkriti, a ne naglo povećanje sadržaja proteina u njemu. Kada je krvarenje u mozgu ili SAH moguće identificirati nečistoće krvi u tekućini. Također je moguće odrediti upalne promjene u meningitisu.

      U prisutnosti CT-a, koristi se magnetska rezonancija u CSF-u ako se, prema kliničkoj slici bolesnika sa SAH-om, te prema podacima neuro-snimanja, ne otkriju znakovi krvi u subarahnoidnom prostoru. Vidi također članak Spinal Fluid Research

      Ultrazvučni pregled cerebralnih žila.

      Dopler ultrazvuk ekstrakranijskog (vrat posude) i središnjeg živčanog sustava arterije otkriva smanjenje ili prestanak protoka krvi, stupanj stenoze ili okluzije zahvaćene arterije, prisutnost kolateralna cirkulacije, vazokonstrikcije, fistula i angioma, arteritis i zaustavljanje cerebralne cirkulacije u moždane smrti, a također omogućuje da promatrati kretanje embolus, Malo je informativan za identificiranje ili isključivanje aneurizmi i bolesti vena i sinusa mozga. Duplex sonografija omogućuje da se utvrdi prisutnost aterosklerotskog plaka, njegovo stanje, stupanj okluzije i stanje površine plaka i stijenke krvnih žila.

      Cerebralna angiografija.

      Hitna cerebralna angiografija izvodi se, u pravilu, u slučajevima kada je to potrebno za donošenje odluke o medicinskoj trombolizi. U prisutnosti tehničkih mogućnosti, MRI ili CT angiografija je poželjnije kao manje invazivne tehnike. Angiografija za hitne indikacije obično se provodi za dijagnozu arterijske aneurizme u subarahnoidnom krvarenju.

      U planiranom smislu, cerebralna angiografija u većini slučajeva služi za provjeru i točnije karakteriziranje patoloških procesa koji su identificirani metodama neuroizazivanja i ultrazvukom cerebralnih žila.

      Ehokardiografija.

      EchoCG je indiciran u dijagnozi kardioemboličkog moždanog udara, ako povijest i fizički nalazi ukazuju na mogućnost srčanih bolesti, ili ako klinički simptomi, CT ili MRI podaci ukazuju na kardiogenu emboliju.

      Proučavanje hemoroloških svojstava krvi.

      Proučavanje krvnih parametara kao što su hematokrit, viskoznost, protrombinsko vrijeme, serumska osmolarnost, razina fibrinogena, agregacija trombocita i eritrocita, njihova deformabilnost, itd. Provodi se kako za isključivanje reološkog podtipa ishemijskog moždanog udara, tako i za adekvatnu kontrolu tijekom antiagregantne terapije, fibrinolitičke terapije. reperfuzija kroz hemodiluciju.

  • Dijagnostički plan za moždani udar.
    • Za sve vrste moždanog udara potrebno je provesti klinički pregled (anamneza i neurološki pregled), CT ili MRI mozga, kao što je glukoza u krvi, serumski elektroliti, u hitnim slučajevima (u roku od 30 - 60 minuta od prijema pacijenta u bolnicu). indikatori funkcije bubrega, EKG, markeri ishemije miokarda, krvna slika, uključujući broj trombocita, protrombinski indeks, međunarodni normalizirani omjer (INR), aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme, zasićenje kisikom u krvi.
    • U nedostatku mogućnosti hitnog neuroimagiranja, provodi se echoEG za dijagnosticiranje intrakranijalnog volumnog oštećenja (masivno krvarenje, masivni srčani udar, tumor). Izuzimajući učinak intrakranijalnog masa, provodi se analiza cerebrospinalne tekućine kako bi se razlikovao cerebralni infarkt i intrakranijalno krvarenje.
  • Tablica kliničkih znakova koji pomažu u diferencijalnoj dijagnozi ishemijskog i hemoragičnog moždanog udara.

    liječenje

    • Ciljevi liječenja
      • Korekcija povreda vitalnih funkcija i tjelesnih sustava.
      • Smanjivanje neurološkog defekta.
      • Prevencija i liječenje neuroloških i somatskih komplikacija.
    • Zadaci liječenja
      • Normalizacija respiratorne funkcije.
      • Normalizacija cirkulacije krvi.
      • Regulacija homeostaze.
      • Smanjenje otoka mozga.
      • Simptomatska terapija.
      • Kod ishemijskog moždanog udara, obnova protoka krvi u područjima hipoperfuzije mozga (reperfuzija).
      • Kod krvarenja u mozgu - smanjenje povišenog krvnog tlaka, zaustavljanje krvarenja i uklanjanje hematoma, u nekim slučajevima uklanjanje izvora krvarenja (aneurizma).
      • Sa SAH - zaustavite krvarenje, uklonite izvor krvarenja (aneurizma).
      • Neuroprotekcija i reparativna terapija.

    Liječenje moždanog udara uključuje optimalnu organizaciju medicinske skrbi, osnovnu terapiju (slično, uz neke razlike, za sve vrste moždanog udara), kao i specifičnu terapiju.

    • Optimalna organizacija brige o moždanom udaru:
      • Hitna hospitalizacija pacijenata tijekom prvih 1-3 sata nakon pojave moždanog udara u specijaliziranim odjelima vaskularne neurologije (opremljena 24-satnom uslugom neuro-snimanja (CT i MRI mozga), gdje postoji mogućnost savjetovanja i podrške neurokirurškog tima.
      • Liječenje u prvih 5-7 dana. (naj akutnije razdoblje bolesti) treba provesti u specijaliziranoj jedinici neurološke intenzivne njege (potrebno je imati sustav 24-satnog praćenja kardiovaskularnih funkcija, 24-satni dopler ultrazvuk i laboratorijske usluge).
      • Na kraju najtežeg razdoblja liječenje se provodi u odjelima rane rehabilitacije vaskularnog neurološkog odjela.
    • Osnovna terapija za moždani udar
      • Normalizacija respiratorne funkcije i oksigenacije
        • Sanacija respiratornog trakta, ugradnja kanala. U slučaju izraženih poremećaja izmjene plina i razine svijesti, provodi se endotrahealna intubacija kako bi se osigurao prolaz gornjih dišnih putova prema sljedećim indikacijama:
          • PAO 2 manje od 60 mm. Hg. Čl.
          • Vitalni kapacitet pluća je manji od 10-20 ml / kg.
          • Depresija svijesti do razine sopora ili kome.
          • Patološki respiratorni poremećaji (kao što su Cheyne-Stokes, Biota, apneestetsko disanje).
          • Znaci iscrpljenosti dišnih mišića i povećanja respiratornog zatajenja.
          • Tahipneja preko 35 - 40 udisaja u minuti.
          • Bradypnea manje od 15 udisaja u minuti.
        • Uz neučinkovitost trahealne intubacije provodite mehaničku ventilaciju prema sljedećim indikacijama:
          • Bradypnea manje od 12 udisaja u minuti.
          • Tahipneja više od 40 udisaja u minuti.
          • Tlak udisanja manji od 22 cm vode. Čl. (po stopi od 75 do 100).
          • PAO 2 manje od 75 mm Hg. Čl. s udisanjem kisika (normalno 75-100 s udisanjem zraka).
          • Paco 2 više od 55 mmHg. Čl. (norma 35 - 45).
          • P H manje od 7,2 (norma 7,32-7,44).
        • Bolesnike s akutnim moždanim udarom treba pratiti pulsnom oksimetrijom (zasićenje krvi O 2 ne manje od 95%). Valja napomenuti da se ventilacija može značajno smanjiti tijekom spavanja.
        • Ako se otkrije hipoksija, treba propisati terapiju kisikom (2-4 litre O 2 u minuti kroz nosnu kanilu).
        • U bolesnika s disfagijom, smanjenim refleksima ždrijela i kašlja, odmah se instalira oro- ili nazogastrična cijev i rješava se pitanje potrebe za intubacijom zbog visokog rizika aspiracije.
      • Regulacija funkcije kardiovaskularnog sustava
        • Opća načela.

          Održava optimalni krvni tlak, broj otkucaja srca i srčani udar. S povećanjem krvnog tlaka na svakih 10 mm Hg na razinu krvnog tlaka> 180 mm Hg, rizik od neurološkog deficita povećava se za 40%, a rizik od loše prognoze za 25%.

          Kod hipertenzije je potrebno spriječiti nagli pad krvnog tlaka (može uzrokovati hipoperfuziju moždanog tkiva). Bez obzira na povijest arterijske hipertenzije (AH) i prirodu akutnog cerebralnog cirkulacijskog poremećaja (ishemijski, hemoragijski, nespecificirani moždani udar) propisani su antihipertenzivni lijekovi za prevenciju recidiva moždanog udara.

          Približno krvni tlak treba održavati u brojevima 180-190 / 100 mm. Hg. Čl. u bolesnika s arterijskom hipertenzijom, na razini od 160/90 mm. Hg. u normotonikima, s liječenjem trombolitikom na 185/110 mm Hg. Čl. Istovremeno se krvni tlak u početku smanjuje za više od 10-15% od početne vrijednosti, a ne više od 15-25% tijekom prvih dana terapije. Treba imati na umu da su brojke za maksimalno dopušteno povećanje krvnog tlaka uglavnom deklarativne, a prema broju autora u rasponu od 180 do 200 mm Hg.

          Kod promjena na EKG-u (aritmije, elevacija ST-segmenta, promjena T-valova, itd.), EKG praćenje se provodi 24-48 sati i odgovarajući tretman zajedno s terapeutima ili kardiolozima. Ako nema promjene u inicijalnom EKG-u i ako u povijesti nema srčane patologije, onda, u pravilu, nema potrebe za praćenjem EKG-a.

          Antihipertenzivna terapija za ishemijski moždani udar.

          Kontrola krvnog tlaka u bolesnika s ishemijskim moždanim udarom, tijekom i nakon reperfuzijske terapije (tromboliza) postiže se sljedećim lijekovima (preporuke Američkog udruženja srca / American Stroke Association Stroke Council, 2007):

          • Kada je sistolički krvni tlak 180-230 mm Hg ili dijastolički 105-120 mm Hg labetalol 10 mg IV tijekom 1-2 minute, moguća je ponovna primjena svakih 10-20 mg, maksimalne doze 300 mg, ili Labetalol 10 mg IV kao infuzija brzinom od 2-8 mg / min.
          • Kada je sistolički krvni tlak> 230 mm Hg ili dijastolički 121-140 mm Hg labetalol 10 mg IV tijekom 1-2 minute, moguća je ponovna primjena svakih 10-20 mg, maksimalne doze 300 mg ili labetalola 10 mg IV kao infuzija brzinom od 2-8 mg / min, ili uvođenjem nikardipina, uz prosječnu brzinu od 5 mg / sat, titriraju do željene razine od 2,5 mg / sat, povećavajući se svakih 5 minuta do maksimalne na 15 mg / sat.
          • Ako ove metode ne uspiju postići kontrolu krvnog tlaka, koristi se natrijev nitroprusid, intravenozno kapanje, brzinom od 1–1,5 μg / kg / min, a ako je potrebno, brzina unošenja postupno se povećava na 8 μg / kg / min. Kratkotrajnom infuzijom, doza ne smije prelaziti 3,5 mg / kg, uz kontroliranu hipotenziju, nakon 3 sata infuzije, dovoljna je primjena ukupne doze od 1 mg / kg.

          Također je moguće koristiti sljedeće lijekove za smanjenje krvnog tlaka: kaptopril (Capoten, tablete tablete) 25 - 50 mg oralno, ili enalapril (Renitec, Ednit, Enap) 5 - 10 mg oralno ili ispod jezika, 1,25 mg IV polako 5 minuta, ili esmolol 0,25 - 0,5 mg / kg i.v. tijekom 1 minute, zatim 0,05 mg / kg / min tijekom 4 minute; ili propranolol (Anaprilin) ​​40 mg oralno ili 5 mg kapsule u / v.

          Također je moguće koristiti sljedeće lijekove: bendazol (Dibazol) 3 - 5 ml 1% p-ra in / in ili klonidin (klophelin) 0,075 - 0,15 mg oralno, 0,5 - 1,0 ml 0,01% p- ra / v ili v / m

            Kada propisati osnovnu antihipertenzivnu terapiju

          S perzistentnim izraženim porastom krvnog tlaka (stupanj 3 AH) propisuje se osnovna antihipertenzivna terapija od prvog dana bolesti; s visokim normalnim krvnim tlakom i visokim krvnim tlakom 1-2 stupnja - na kraju najtežeg razdoblja, od 2-3. Odabrani lijekovi su tiazidni diuretici (klorotiazid, hidroklorotiazid (Hypothiazide), polythiazide, indapamid (Arifon), metolazon), kombinacija diuretika i inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima (kaptopril (Capoten) 25–50 mg, enalarone –– –––––––––––––––––––––) oralno ili pod jezikom, ramipril (Hartil, Tritace)), antagonisti receptora angiotenzina tipa 2 (losartan (Cozaar), kandesartan (Atacand)), antagonisti kalcija (nimodipin (Nimotop), nikardipin, nifedipin (Adalat retard)), Doze lijekova odabiru se ovisno o postignutom učinku. Ako pacijent ne može progutati, tablete se zdrobe i ubrizgaju u malu količinu tekućine kroz nazogastričnu cijev.

        Antihipertenzivna terapija za hemoragijski moždani udar.

        Praćenje krvnog tlaka za intracerebralno krvarenje provodi se prema sljedećem algoritmu (preporuke Američke udruge srca / Udruga za moždani udar iz 2007., ažuriranje 2007)

        • Kod sistoličkog krvnog tlaka od> 200 mm Hg ili srednjeg arterijskog tlaka> 150 mm Hg, aktivno snižavanje krvnog tlaka primjenjuje se kontinuiranom intravenoznom infuzijom, uz često praćenje krvnog tlaka svakih 5 minuta.
        • Kod sistoličkog krvnog tlaka od 180–200 mm Hg ili prosječnog arterijskog tlaka od 130-150 mm Hg, te u nedostatku podataka (ili sumnje) povećanja intrakranijalnog tlaka primjenjuje se umjereni pad krvnog tlaka (tj. Prosječan krvni tlak 110 ili ciljanu razinu krvnog tlaka 160/90) periodičnim bolusom ili kontinuiranom intravenoznom primjenom antihipertenzivnih lijekova s ​​procjenom kliničkog stanja pacijenta svakih 15 minuta.
        • Kada je sistolički krvni tlak> 180 mm Hg ili srednji arterijski tlak> 130 mm Hg, i ako postoje dokazi (ili sumnja) na povećanje intrakranijalnog tlaka, razmislite o potrebi praćenja intrakranijalnog tlaka (postavljanjem senzora) i snižavanjem krvnog tlaka za periodični bolus ili kontinuirana intravenska primjena antihipertenzivnih lijekova. U isto vrijeme, ciljna razina cerebralnog perfuzijskog tlaka je 60-80 mm Hg. Cerebralni perfuzijski tlak (CPP) izračunava se pomoću formule CPP = MAP - ICP, gdje je MAP srednji arterijski tlak u mm Hg (BPA = (BP syst + 2 BP diast) / 3), ICP je intrakranijski tlak u mm Hg.st

        Ispod su antihipertenzivni lijekovi za intravenozno davanje, koji se koriste za krvarenje u mozgu.

        S arterijskom hipotenzijom (BP 100 - 110/60 - 70 mm. Hg. Art. I niže) provodi se u / u uvođenju koloidnih ili kristaloidnih otopina (izotonična otopina natrijevog klorida, albumina p-op, poliglucina) ili se određuje vazopresija: dopamin (početna doza od 5-6 mg / kg • min, ili 50-200 mg razrijeđena u 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida i ubrizgana brzinom od 6-12 kapi / min), ili norepinefrin (početna doza od 0,1 do 0, 3 mcg / kg • min), ili fenilefrin (mezaton) 0.2-0.5 mcg / kg • min.

        Doze se postupno povećavaju kako bi se postigla razina središnjeg perfuzijskog tlaka od preko 70 mm Hg. Čl. Ako se ne može izmjeriti intrakranijski tlak i izračunati središnji perfuzijski tlak, tada kao smjernica uz uvođenje pressor amina uzimati razinu prosječnog BP 100 mm Hg (BPA = (BP syst + 2 BP diast) / 3). ili se možete usredotočiti na vrijednost sistoličkog krvnog tlaka - 140 mm Hg. Čl. Povećanje doza vazopresorskih lijekova se zaustavlja kada se postigne potrebna razina krvnog tlaka, središnji perfuzijski tlak ili ako se pojave nuspojave.

    • Kontrola i regulacija homeostaze, uključujući biokemijske konstante
      • Kontrola glukoze (održavanje normoglikemije) Potrebno je titriranjem inzulina ispraviti hiperglikemiju više od 10 mmol / l, a hipoglikemiju (+, prema tome, pri kraju infuzije inzulina, možete se prebaciti na uvođenje smjese glukoza-inzulin-inzulin.
      • Kontrola ravnoteže vode i elektrolita.

        Koncentracija natrijevih iona u krvnoj plazmi je normalno 130-150 mmol / l, serumska osmolalnost je 280-295 mosm / kg H 2 O, dnevna diureza je 1500 plus ili minus 500 ml / dan. Preporučuje se održavanje normovolemije; u slučaju povećanja intrakranijalnog tlaka može se tolerirati mala negativna vodena bilanca (300-500 ml / dan). Bolesnici s oslabljenom sviješću i indikacije za intenzivnu terapiju moraju kateterizirati središnju venu kako bi pratili hemodinamske parametre.

        Izotonična otopina natrijevog klorida, dekstrani male molekularne težine, otopina natrijevog bikarbonata trenutno se ne preporučuje za normalizaciju ravnoteže vode i elektrolita. Također je kontraindicirano uvođenje diuretičkih lijekova (furosemid (Lasix)) u prvim satima nakon razvoja srčanog udara bez određivanja osmolalnosti krvi, što može samo pogoršati dehidraciju.

      Regulacija hipertermije

      Potrebno je smanjiti tjelesnu temperaturu ako je jednaka 37,5ºC i više. Preporučuju se paracetamol (Perfalgan UPSA, Efferalgan), naproksen (Nalgezin, Naproxen-akri), diklofenak (Voltaren rr d / in., Diklofenak rr d / in.), Fizičko hlađenje, neuro-vegetativna blokada. U slučaju teške hipertermije, aspizol se primjenjuje intravenski ili intramuskularno u dozi od 0,5-1,0 g, ili dantrolen intravenski u 1 mg / kg, maksimalna ukupna doza od 10 mg / kg / dan. R. Zweifler i suradnici izvijestili su o dobrim rezultatima s magnezijevim sulfatom magnezija (magnezij sulfat rr d / in.) Bolus od 4-6 g, a zatim infuzija od 1-3 g / h do maksimalne doze 8.75-16.75 Pacijentova reakcija na intervenciju (smanjenje tjelesne temperature nije im uzrokovala nelagodu) i potencijalna neuroprotektivna svojstva magnezije čine njegovu uporabu još atraktivnijom.

      Smanjenje cerebralnog edema

      U nastavku su navedene metode kojima se smanjuje cerebralni edem i smanjuju intrakranijski tlak tijekom moždanog udara, kako bi se povećala njihova učinkovitost i, u pravilu, slijed njihove primjene.

      • Primjena kortikosteroida (na primjer, deksametazon (deksametazon rr d / in.)) I ishemijskog i hemoragičnog moždanog udara, ne pronalazi potvrdu njihovog pozitivnog učinka na smanjenje cerebralnog edema u kliničkim ispitivanjima. U isto vrijeme, lijekovi iz ove skupine imaju ozbiljne nuspojave (povećanje zgrušavanja krvi, razinu šećera u krvi, razvoj krvarenja iz želuca itd.). Sve to prisiljava mnoge kliničare da napuste svoju uporabu. Ipak, u rutinskoj praksi u nekim slučajevima, osobito u slučaju ekstenzivnog srčanog udara s teškim perifokalnim edemom, teškim moždanim udarom, ponekad koriste deksametazon nekoliko dana.
      • Stabilizacija sistoličkog krvnog tlaka 140-150 mm. Hg. Održavati na optimalnoj razini normoglikemiju (3,3-6,3 mmol / l), normonatremiju (130-145 mmol / l), osmolalnost plazme (280-290 mosm), satnu diurezu (više od 60 ml na sat). Održavajte normotermiju.
      • Podizanje glave kreveta za 20-30%, uklanjanje kompresije vena na vratu, izbjegavanje okretanja i savijanja glave, ublažavanje boli i psihomotorna uznemirenost.
      • Osmodiuretikov imenovanje provodi se s povećanim oticanjem mozga i prijetnjom penetracije (tj. S povećanjem glavobolje, povećanjem depresije svijesti, neurološkim simptomima, razvojem bradikardije, anizokorije (nejednakosti zjenika desne i lijeve oči)), a nije prikazano sa stabilnim stanjem pacijenta, Dodati glicerin 1 g / kg / dan 50% per os za 4-6 doza (ili glicerol u / u 40 ml kapanje po 500 ml 2,5% otopine natrijeva klorida tijekom 1,5-2 sata), ili manitol (Otopina manitola d / in.) 0.5-1.0 g / kg težine 15% w / w 20-30 minuta svakih 4-6 sati do 2-5 dana (uz održavanje osmolalnosti plazme na razini od 295 ° C). 298 mosm / kg H 2 O). Da bi se očuvao osmotski gradijent, potrebno je kompenzirati gubitke tekućine.
      • Ako su osmodiuretici neučinkoviti, moguće je koristiti 10-25% albumina (1.8-2.0 g / kg mase), 7.5-10% NaCl (100.0 2-3 puta dnevno) u kombinaciji s hipertoničnim otopinama hidroksietilnog škroba ( Učinite 10% 500-1000 ml / dan).
      • Intubacija traheje i mehanička ventilacija u načinu hiperventilacije. Umjerena hiperventilacija (obično dišni volumen od 12-14 ml / kg idealne tjelesne težine; učestalost respiratornih pokreta 16-18 minuta) dovodi do brzog i značajnog smanjenja intrakranijalnog tlaka, njegova učinkovitost traje 6-12 sati, međutim, dugotrajna hiperventilacija (više od 6) rijetko se koristi jer smanjenje moždanog protoka krvi uzrokovano time može dovesti do sekundarnog ishemijskog oštećenja moždane tvari.
      • Uz neučinkovitost navedenih mjera koriste se ne-depolarizirajući mišićni relaksanti (vekuronij, pancuronium), sedativi (diazepam, tiopental, opijati, propofol), lidokain (lidokain hidroklorid rr d / in.).
      • Uz neučinkovitost navedenih mjera, pacijent je uronjen u barbituratnu komu (intravenskim tiopentalnim natrijem sve dok bioelektrična aktivnost na elektroencefalogramu ili pentobarbitalu ne nestane svakih 10 mg / kg svakih 30 minuta ili 5 mg / kg svakih sat vremena, nakon što je podijeljena u 3 doze ili kontinuirana primjena - 1 mg / kg / sat).
      • Kod neuspjeha liječenja moguće je primijeniti cerebralnu hipotermiju (32-34 ° C tijekom 48-72 sata pod sedativima, a ako to nije moguće, koristi se kombinacija sedativa + relaksanti mišića + ALV). Druga mogućnost za povećanje edema i penetracije je kirurška dekompresija (hemcraniotomija, prema nedavnim analizama, smanjuje smrtnost kod bolesnika s ishemijskim moždanim udarom mlađim od 50 godina, u kojima nije moguće smanjiti intrakranijski tlak i spriječiti razvoj dislokacije od 90% do 35%; 65% preživjelih bilo je umjereno, a 35% su bili teški invalidi.
      • Drenaža cerebrospinalne tekućine kroz ventrikulostomiju (drenaža ugrađena u prednji rog lateralne klijetke), posebno u uvjetima hidrocefalusa, je učinkovita metoda za smanjenje intrakranijalnog tlaka, ali se obično koristi u slučajevima praćenja intrakranijalnog tlaka kroz ventrikularni sustav. Komplikacije ventrikulostomije su rizik od infekcije i krvarenja u moždane komore.
    • Simptomatska terapija
      • Antikonvulzivna terapija

        Kod pojedinačnih konvulzivnih napadaja propisuje se diazepam (i.v. u 10 mg u 20 ml izotonične otopine natrijevog klorida), te ponovno, ako je potrebno, nakon 15 do 20 minuta. Kada se zaustavlja epileptički status, primjenjuje se diazepam (Relanium), ili midazolam 0,2-0,4 mg / kg IV, ili lorazepam 0,03-0,07 mg / kg IV, i opet, ako je potrebno, nakon 15-20 min.

        U slučaju neučinkovitosti: valproična kiselina 6-10 mg / kg i.v. tijekom 3–5 minuta, zatim 0,6 mg / kg i.v. u kapanju do 2500 mg / dan, ili natrijev hidroksibutirat (70 mg / kg na izotoničnom p- pe brzinom od 1 - 2 ml / min).

        Uz neučinkovitost tiopental u / u bolusu od 250-350 mg, zatim u / u kapanje u količini od 5-8 mg / kg / sat, ili heksenal u / u bolusu od 6-8 mg / kg, zatim u / u kap po stopi od 8- 10 mg / kg / sat.

        Uz neučinkovitost tih sredstava provesti anesteziju 1-2 kirurški stupanj dušikov oksid u smjesi s kisikom u omjeru 1: 2 u trajanju od 1,5-2 sata nakon završetka napadaja.

        Uz neučinkovitost tih sredstava provedite dugu inhalacijsku anesteziju u kombinaciji s mioralaksantom.

        Mučnina i povraćanje

        S perzistentnom mučninom i povraćanjem, IV metoklopramidom (Reglan), ili domperidonom, ili tietilperazinom (Torekan), ili perfenazinom, ili vitaminom B 6 (Piridoksin).

        Psihomotorna uznemirenost.

        U slučaju psihomotorne uznemirenosti, diazepam (Relanium) se propisuje 10-20 mg intramuskularno ili IV, ili natrijev hidroksibutirat 30-50 mg / kg IV, ili magnezijev sulfat (magnezijev sulfat) 2-4 mg / sat IV. ili haloperidol 5-10 mg i.v./v./m. U teškim slučajevima, barbiturati.

        Za kratkotrajnu sedaciju poželjno je koristiti fentanil 50-100 mcg, ili natrij tiopental 100-200 mg ili propofol 10-20 mg. Za postupke prosječnog trajanja i prijevoza na MRI, preporuča se 2–7 mg morfina ili 1–5 mg droperidola. Za produljenu sedaciju, zajedno s opijatima, može se upotrijebiti tiopental natrij (bolus od 0.75-1.5 mg / kg i infuziju od 2-3 mg / kg / h), ili diazepam, ili droperidol (bolusi 0.01-0.1 mg / kg / h). kg), ili propofol (bolus 0,1-0,3 mg / kg; infuzija 0,6-6 mg / kg / h), na koje se obično dodaju analgetici.

      Adekvatna prehrana pacijenta

      Mora se započeti najkasnije 2 dana od početka bolesti. Samoposluživanje se propisuje u nedostatku oslabljene svijesti i sposobnosti gutanja. Kada depresija svijesti ili kršenje čin gutanja, sonda hranjenje se provodi s posebnim hranjivim mješavinama, ukupna energetska vrijednost koja bi trebala biti 1800-2400 kcal / dan, dnevna količina proteina je 1,5 g / kg, masti 1 g / kg, ugljikohidrati 2-3 g / kg t, voda 35 ml / kg, dnevna količina ubrizgane tekućine nije manja od 1800-2000 ml. Hranjenje sondom provodi se ako pacijent ima nepopustljivo povraćanje, šok, crijevnu opstrukciju ili ishemiju crijeva.

      Prevencija i liječenje somatskih komplikacija.

      Somatske komplikacije se javljaju u 50-70% bolesnika s moždanim udarom i češće su uzrok smrti u bolesnika s moždanim udarom nego i sami moždani poremećaji.

        upala pluća

      Upala pluća je uzrok smrti kod 15-25% bolesnika s moždanim udarom. Većina pneumonije u bolesnika s moždanim udarom povezana je s aspiracijom. Oralna prehrana ne bi trebala biti dopuštena ako dođe do povrede svijesti ili gutanja, odsutni su refleksi ždrijela i / ili kašlja, a hipoventilacija kod upale pluća (kao posljedica hipoksemije) doprinosi povećanju moždanog edema i depresije mozga, kao i povećanom neurološkom deficitu. Kod upale pluća, kao i kod drugih infekcija, treba propisati antibiotsku terapiju, uzimajući u obzir osjetljivost patogena bolničkih infekcija.

      Preventivna antibiotska terapija preporučuje se za:

      • problemi kašljanja,
      • kateterizacija mjehura,
      • dekubitus,
      • povećanje tjelesne temperature iznad 37 stupnjeva.
      Također su prikazani redovita aspiracija sadržaja orofarinksa i traheobronhealnog stabla električnom pumpom, okretanje pacijenta s leđa na desnu i lijevu stranu svakih 2-3 sata, upotrebom antikubitalnih vibromata, propisivanja ekspektoranata, vježbi disanja, vibrirajuće masaže grudi 2-3 puta dnevno, rane mobilizacije pacijenta.

      Kod teške i umjerene upale pluća s obilnim sputumom i povećanom respiratornom insuficijencijom, učinkovito je provesti rehabilitacijsku bronhoskopiju s gnojnim pranjem sputuma, kao i što je prije moguće utvrditi osjetljivost mikroflore na antibiotike kako bi se odmah odredila odgovarajuća antibiotska terapija. Pogledajte više članaka Pneumonija

      Sindrom respiratornog distresa

      Komplicira tešku upalu pluća koja curi. Kada se povećava propusnost alveola i razvija se plućni edem. Za ublažavanje akutnog respiratornog distres sindroma, terapija kisikom propisuje se kroz nazalni kateter u kombinaciji s intravenskim furosemidom (Lasix) i / ili diazepamom.

    • Da bi se spriječio nastanak rana, potrebno je:
      • Od prvog dana redovito tretirajte kožu otopinama za dezinfekciju (kamforni alkohol), neutralnim sapunom s alkoholom, zaprašivanjem kožnih nabora talcom.
      • Rotirajte pacijenta svaka 3 sata.
      • Umetnite pamučno-gazne krugove ispod izbočina kosti.
      • Upotrijebite antidekubitusne vibrirajuće madrace.
      • Imenovanje vitamina C i multivitamina.
    • Uroinfektsii

      Kao profilaktička mjera u neurogenom mokraćnom mjehuru ili u bolesnika s depresivnom sviješću prikazana je primjena trajnih katetera za kondome kod muškaraca, prijelaz iz konstantne u intermitentnu kateterizaciju i ispiranje mjehura antisepticima. Također, profilaktički propisuju oralne antiseptike, kao što su ampicilin (ampicilin trihidrat) 250-500 mg 4 puta dnevno, ili nalidiksična kiselina (Nevigremon, Negram) 0,5-1,0 g 4 puta dnevno, ili nitroksolin (5-noc) 100 mg 4 puta dnevno. Također je potrebno liječenje neurogenih poremećaja mokrenja.

      Prevencija flebotromboze i plućne embolije kod moždanog udara započinje od prvog dana kada je pacijent primljen u bolnicu, ako je jasno da će biti imobiliziran dugo vremena (tj. Ako postoji velika paraliza udova, ozbiljno stanje pacijenta).

      Profilaktički primijeniti enterički oblik acetilsalicilnu kiselinu - TromboASS ili aspirin-kardio 50-100 mg / dan, oralno, antikoagulansi ili neizravnog djelovanja fenindion (Fenilin) ​​ili varfarin (Varfareks, varfarin Nycomed) u dozama od stabilizaciju INR od 2,0 ili heparin niske molekularne težine (nadroparin (Fraksiparin) 0,3 - 0,6 ml p / c 2 puta / dan, dalteparin (Fragmin) 2500 U / dan subkutano jednom (jedna štrcaljka), enoksaparin (Clexane) 20 - 40 mg / dan subkutano jednom ( jednom štrcaljkom)) pod kontrolom APTTV-a na razini većoj od 1,5-2 puta gornje granice) ili sulodexide (Posuda zbog F), 2 puta dnevno 1 ampule (600 LSU) / m 5 dana, a zatim se oralno 1 kape (250 JLS) 2 puta dnevno. Ako se tromboza razvije prije početka terapije, profilaksa se provodi prema istoj shemi.

    • Potrebno je zaviti elastični zavoj nogu do sredine bedra, ili koristiti povremenu pneumatsku kompresiju, ili korištenje čarapa sa stupnjevanom kompresijom, podizanje nogu za 10-15º.
    • Pasivno i, ako je moguće, aktivno „hodanje u krevetu“ s savijanjem nogu, emitirajući hodanje 5 minuta 3-5 puta dnevno.
  • Prevencija kontraktura u udovima

    Pasivni pokreti od 2. dana (10 - 20 pokreta u svakom zglobu nakon 3 - 4 sata, valjci ispod koljena i peta, blago savijeni položaj nogu, rana mobilizacija pacijenta (u prvim danima bolesti) u odsustvu kontraindikacija, fizioterapija.

    Prevencija stresnih ulkusa

    Prevencija akutnog peptičkog ulkusa želuca, dvanaesnika, crijeva uključuje rani početak adekvatne prehrane i profilaktičku uporabu lijekova kao što su Almagel, ili Phosphalugel, ili bizmut nitrat, ili natrijev karbonat oralno ili putem sonde. S razvojem stresnog ulkusa (bol, povraćanje boje "taloga kave", tarija stolice, bljedilo, tahikardija, ortostatska hipotenzija), histaminski blokator histaminskih receptora 2 g u 10 ml nat. otopina u / u polako 3-4 puta dnevno, ili etamzilat (Ditsinon) 250 mg 3-4 puta dnevno u / in. Uz kontinuirano krvarenje, aprotinin (Gordox) se propisuje u početnoj dozi od 500.000 IU, zatim 100.000 IU svakih 3 sata. Kod kontinuiranog krvarenja provode se transfuzija krvi ili transfuzija plazme, kao i kirurška intervencija.

    Specifična terapija
      Specifična terapija za krvarenje u mozgu.

      Specifična patogenetska terapija (usmjerena na zaustavljanje krvarenja i lizu tromba) krvarenja u mozgu kao takvog danas ne postoji, uz uvjet da je održavanje optimalnog krvnog tlaka (opisano u osnovnoj terapiji) zapravo patogenetska metoda liječenja.

      Neuroprotekcija, antioksidant i reparativna terapija su obećavajuća područja u liječenju moždanog udara, koja zahtijevaju razvoj. Pripravci s takvim učincima koriste se u liječenju moždanog udara, ali u ovom trenutku praktički ne postoje sredstva s dokazanom djelotvornošću u odnosu na funkcionalni defekt i preživljavanje, ili se njihov utjecaj proučava. Svrha ovih lijekova uvelike je određena osobnim iskustvom liječnika. Detalje potražite u odgovarajućem odjeljku "Neuroprotekcija, antioksidantna i reparativna terapija".

      Kada se intracerebralna krvarenja povremeno pokušavaju, obično u velikim klinikama, korištenje kirurških metoda kao što je uklanjanje hematoma otvorenom metodom (pristup trepaningom lubanje), ventrikularna drenaža, hemikraniektomija, stereotaktičko i endoskopsko uklanjanje hematoma. Trenutno nema dovoljno podataka za procjenu učinkovitosti ovih metoda, a njihov učinak nije uvijek očigledan i podložan je povremenim pregledima, a uvelike ovisi o izboru indikacija, tehničkih sposobnosti i iskustva kirurga ove klinike. Za pojedinosti pogledajte odgovarajući odjeljak "Kirurško liječenje".

      Specifična terapija za ishemijski moždani udar

      Principi specifične terapije za cerebralne infarkta su reperfuzija (obnova protoka krvi u ishemijskoj zoni), kao i neurozaštita i reparativna terapija.

      U svrhu reperfuzije koriste se metode kao što su intravenska sistemska medicinska tromboliza, selektivna intraarterijska tromboliza, primjena antitrombocitnih sredstava acetilsalicilna kiselina (ThromboAss, Aspirin-cardio), au nekim slučajevima i primjena antikoagulansa. Često, u svrhu reperfuzije, propisuju se vazoaktivna sredstva, čija primjena može u nekim slučajevima uzrokovati pogoršanje cerebralne ishemije, posebno u vezi s sindromom intracerebralne pljačke. Hipervolemična hemodilucija s dekstranima niske molekularne mase nema dokazano pozitivan učinak na moždani udar. Metoda kontrolirane arterijske hipertenzije nalazi se u fazi istraživanja.

      Neuroprotekcija i reparativna terapija su obećavajuća područja u liječenju moždanog udara, koja zahtijevaju razvoj. Pripravci s takvim učincima koriste se u liječenju moždanog udara, ali u ovom trenutku praktički ne postoje sredstva s dokazanom djelotvornošću u odnosu na funkcionalni defekt i preživljavanje, ili se njihov utjecaj proučava. Svrha ovih lijekova uvelike je određena osobnim iskustvom liječnika. Detalje potražite u odgovarajućem odjeljku "Neuroprotekcija, antioksidantna i reparativna terapija".

      Također, kod moždanog udara ponekad se koriste i metode koje nisu lijekovi, kao što su hemosorpcija, ultra hemofiltracija, lasersko zračenje krvi, citofreza, plazmafereza, cerebralna hipotermija, ali, u pravilu, te metode nemaju dokaznu bazu na učinak na ishode i funkcionalni defekt.

      Kirurško liječenje cerebralnog infarkta je u fazi razvoja i istraživanja. U pravilu, velike klinike izvode kiruršku dekompresiju zbog opsežnog srčanog udara s dislokacijskim sindromom, dekompresivnom kraniotomijom stražnje lobanje za opsežne cerebelarne infarktove. Metoda koja obećava je selektivno intraarterijsko uklanjanje krvnog ugruška.

      Za različite patogenetske podvrste moždanog udara koriste se različite kombinacije gore navedenih metoda liječenja. Za pojedinosti pogledajte odgovarajući odjeljak za liječenje ishemijskog moždanog udara.

Pročitajte Više O Moždanog Udara