Značajke medicinske fizičke kulture u moždanom udaru - sažetak u medicini, tjelesnom odgoju i zdravstvu

Tumor

Moždani udar je oštećenje mozga kod akutne cerebrovaskularne nesreće. Ova bolest je jedna od najtežih i socijalno maladaptivnih. To jest, u mnogim slučajevima pacijent postaje bespomoćan, zahtijevajući stalnu brigu i pažnju.

Ti poremećaji, u pravilu, uzrokuju spastičnu paralizu, kao i pareze udova na suprotnoj strani tijela u odnosu na leziju mozga. Istovremeno se povećava tonus mišića u fleksorima ruku i ekstenzorima nogu, te se shodno tome smanjuje ton u mišićima ekstenzora ruke i fleksorima nogu. Zbog toga je u ruci zabilježena kontraktura s fleksijom u zglobu lakta i pronacija zgloba ručnog zgloba, kao i za donji ud - naglašeno je produljenje u zglobu koljena.

Nakon što se stanje pacijenta stabilizira, potrebno je započeti motoričku rehabilitaciju, postupno povećavajući intenzitet terapijskih vježbi uključenih u tijek fizikalne terapije tijekom moždanog udara. Vrlo je važno početi raditi fizikalnu terapiju i terapijske vježbe tijekom moždanog udara, zbog terapijskih vježbi, postoji niz pozitivnih promjena u tijelu, i to:

  1. Tu je značajan napredak u kardiovaskularnom sustavu, kao i funkcije drugih sustava i organa.
  2. Postoji prilagodba pravilnog disanja.
  3. Lokalno se povećava mišićni tonus i sprečava razvoj kontraktura.
  4. Postoji jačanje zdravih mišića.
  5. Ukupno emocionalno stanje je uvelike poboljšano.
  6. Pacijent se prilagođava svom društvenom funkcioniranju, a ako je moguće, može se vratiti svojim svakodnevnim dužnostima (ova terapija se naziva ergoterapija).

Terapeutska gimnastika u moždanom udaru doprinosi činjenici da su tijekom nastave medicinskih vježbi u proces vraćanja izgubljenih funkcija uključeni kompenzacijski mehanizmi. Štoviše, višestruka ponavljanja vježbi uzrokuju pojavu novih refleksnih veza.

Početni tijek fizikalne terapije za moždani udar uključuje pasivne pokrete zahvaćenih udova, kao i masažu. Pasivne terapijske vježbe za moždani udar izvode se uz pomoć instruktora. Glavni cilj ovih vježbi je opuštanje mišića zahvaćenog dijela tijela. Masaža treba biti učinjena uzimajući u obzir pogođene mišiće. Na ruci, ekstenzori bi trebali biti masirani, a na nozi fleksori potkoljenice i stopala. Tada morate glatko prijeći iz pasivnih u aktivne pokrete. Štoviše, u početku se aktivni terapijski zahvati za moždani udar obavljaju zdravim dijelom tijela bez pomoći, a zatim, uz pomoć instruktora, mišići paraliziranog dijela tijela postupno se uključuju u proces. Vježbe treba izvoditi polaganim tempom, lagano, glatko, ni u kojem slučaju ne bi trebale uzrokovati oštru bol. U pravilu vježbe počinju od proksimalnih dijelova i postupno prelaze u distalne dijelove. Vježbe se moraju ponavljati mnogo puta, a potrebno je osigurati da je disanje ritmično i ispravno, pauzirati za disanje.

Terapija vježbanjem moždanog udara ima svoja pravila ponašanja koja su sljedeća:

  1. Prvo, trebate izvoditi vježbe za zdravu stranu tijela.
  2. Posebne terapeutske vježbe moraju se mijenjati s tonikom.
  3. Nastava treba biti redovita.
  4. Vježba kod izvođenja vježbi s moždanim udarom treba postupno rasti.
  5. Tijekom nastave treba održavati pozitivnu emocionalnu pozadinu.

Predstavljamo Vam jednu od mogućih vježbi fizikalne terapije za moždani udar. Ovaj se kompleks preporuča izvesti u ranom razdoblju liječenja moždanog udara ili traumatske ozljede mozga (ovisno o mirovanju):

Vježba se izvodi zdravom rukom. Prilikom izvođenja vježbe potrebno je koristiti ray-karpalnog i lakatnog zgloba. Trčite 4-5 puta.

Savijanje i ispravljanje bolne ruke u laktu. Ako je potrebno, možete pomoći zdravom rukom. Ponovite 4-8 puta.

Vježbe disanja. Ponovite 4-8 puta.

Podizanje i spuštanje ramena. Vježbajte se ritmički, postupno povećavajući amplitudu, kombinirajući s trljanjem i milovanjem. Pokrenite 4-8 puta.

Izvodite pasivne pokrete u zglobovima šake i stopala (3-5 minuta).

Izvodite aktivne vježbe - fleksiju i produžetak ruku u zglobovima lakta (kada su ruke savijene). Amplituda bi trebala biti što je moguće viša. Pokrenite 6-10 puta.

Izvedite zdrav pokret nogu. Ako postoji potreba, onda - pomoći i ojačati unutarnju rotaciju. Učinite 4-6 puta.

Izvršite pokrete s bolnom nogom. Kretanje treba biti srednje dubine. Pokrenite 4-6 puta.

Izvodite vježbe disanja - 4-8 puta.

Izvršite aktivne vježbe za ruku i prste, dok položaj podlaktice treba biti okomit (3-4 minute).

Pasivni pokreti za sve zglobove zahvaćenog ekstremiteta. Trčite sporo, lagano i glatko. Ako postoji potreba - pomoći i olakšati provedbu vježbe. Trčite 3-4 puta.

Izvoditi abdukciju i adukciju savijenog kuka (sa savijenim nogama). Također možete razrijediti i poravnati bokove. Učinite 5-6 puta.

Izvodite aktivne kružne pokrete ramena (uz pomoć i regulaciju faza disanja). Ponovite 4-5 puta.

Izvedite backbend bez podizanja zdjelice (s ograničenim stresom). Ponovite 3-4 puta.

Vježbe disanja. Trčite 3-4 puta.

Izvodite pasivne pokrete - sporo, lagano i glatko. Ako je potrebno, možete pomoći i olakšati vježbu. Izvedite 2-3 minute.

Dakle, ukupno vrijeme potrebno za izvođenje ovog seta vježbi, fizikalna terapija za moždani udar, je 25-40 minuta.

Tijekom vježbi, tijekom moždanog udara, potrebno je zaustaviti se na odmoru, najmanje 1-2 minute. Kada se nastava završi, morate osigurati pravilan položaj paretičnih udova.

Kompleks fizičkih vježbi s moždanim udarom kompliciran je u kasnom razdoblju liječenja hemiparezom. Fizikalna terapija i terapeutske vježbe daju se u sjedećem i stojećem položaju. Također, kompleks vježbi uključuje hodanje u različitim verzijama i trening u samoposluživanju. Vježbe s predmetima, elementi igara su u širokoj upotrebi. Posebnu pažnju pri izvođenju vježbanja tjelesne terapije tijekom moždanog udara treba posvetiti razvoju funkcija šake i prstiju, kao i opuštanju mišića i smanjenju rigidnosti.

Rehabilitacija moždanog udara

Dr. Sc. A. S. Kadykov, prof.

N. V. Shakhparonova, kandidat medicinskih znanosti,

Institut za neurologiju, Ruska akademija medicinskih znanosti, Centar za studiju moždanog udara, Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije

U Rusiji se godišnje dogodi oko 400 tisuća moždanih udara, pri čemu 30-35% bolesnika s moždanim udarom umire u akutnom razdoblju (to jest, u prva 3-4 tjedna). Preživjeli imaju neke posljedice moždanog udara (gotovo u 80%), a najčešće su to motorički i govorni (kod 35%) poremećaji. Istovremeno, mnogi pacijenti doživljavaju spontano (spontano) djelomično ili potpuno obnavljanje oštećenih funkcija. Postoje razne rehabilitacijske aktivnosti koje mogu ubrzati spontani oporavak.

Rehabilitacija se shvaća kao skup mjera (medicinskih, psiholoških, pedagoških, društvenih, pravnih) koje imaju za cilj obnavljanje funkcija izgubljenih zbog bolesti ili ozljede, obnove socijalnog statusa pojedinca, odnosno njegove socijalne i psihološke prilagodbe.

Osnovni principi rehabilitacije:

Rani početak rehabilitacijskih aktivnosti koje se provode od prvih dana moždanog udara (ako to dopušta opće stanje bolesnika) i pomažu ubrzati tempo i potpunije obnavljanje oštećenih funkcija, sprječavaju nastanak sekundarnih komplikacija (tromboflebitis, kontrakture, žlijezde, kongestivna upala pluća itd.).

Trajanje i sustavna priroda rehabilitacijske terapije postiže se samo pravilnom organiziranom rehabilitacijom, koja bi trebala započeti u odjelima angioneurologije, gdje se bolesnik dostavlja hitnom pomoći, a zatim nastaviti u rehabilitacijskom odjelu bolnice i / ili u rehabilitacijskom centru, a kasnije ili na temelju rehabilitacijskog odjela (ili ili u rehabilitacijskom sanatorijumu.

Složenost i adekvatnost rehabilitacijskih aktivnosti mogu pružiti samo visokokvalificirani stručnjaci: neurolozi, rehabilitacijski terapeuti, praktičari tjelovježbe, logopedi, afaziolozi, fizioterapeuti, psihoterapeuti, radni terapeuti.

Pacijenti i članovi njihovih obitelji trebaju aktivno sudjelovati u procesu rehabilitacije (osobito u izvođenju "domaćih zadaća" u popodnevnim satima i vikendom).

Faktori oporavka

Sama mogućnost restauracije temelji se na takvom općem biološkom zakonu kao što je reorganizacija funkcija, odnosno sposobnost restrukturiranja i sudjelovanja u obnovi oštećene funkcije onih neuronskih ansambala i veza koje ranije nisu bile uključene u njegovu provedbu. Takvi čimbenici kao što su nestanak edema oko zahvaćenog područja (krvarenje ili srčani udar), poboljšanje cirkulacije krvi u ovom području, dezinhibicija funkcionalno neaktivnih neurona ima određenu vrijednost u vraćanju funkcija nakon moždanog udara.

Prognoza za oporavak u velikoj je mjeri određena veličinom i položajem lezije. Lokalizirani žarišta u stražnjem dijelu bedrene kosti unutarnje kapsule, gdje se motorni putevi konvergiraju u jednom snopu, prognostički su nepovoljni za oporavak pokreta. Kako bi se vratio govor, lokalizacija lezije u oba govorna područja je nepovoljna: u središtu motoričkog (vlastitog) govora (u Broca regiji, na stražnjem lijevom donjem prednjem gyrusu) iu središtu osjetilnog (razumijevanje drugih) govora (u Wernicke regiji, stražnji dio lijevog gornjeg temporalnog) gyrus). Nepovoljni čimbenici su različite emocionalno-voljne (aspontannost, smanjena mentalna i motorička aktivnost, teška depresija) i kognitivna (smanjena inteligencija, oštećenje pamćenja, pažnje).

Kontraindikacije za aktivnu motornu rehabilitaciju su zatajenje srca, angina spavanja i angina napora, akutne upalne bolesti, kronično zatajenje bubrega. U bolesnika s demencijom i mentalnim poremećajima nemoguća je i govorna i motorička rehabilitacija.

Rehabilitacija motora

Glavna metoda rehabilitacije bolesnika s poremećajima u kretanju (pareza, povreda statike i koordinacije) je terapeutska vježba (kineziterapija), čija je zadaća obnova (puna ili djelomična):

raspon pokreta, snage i spretnosti u paretičnim udovima;

funkcije ravnoteže u ataksiji;

Nastavu kineziterapije treba provoditi iskusni metodolog, koji nakon glavne sesije s pacijentom daje njemu i njegovoj obitelji zadatak „kod kuće“.

U posebnim rehabilitacijskim centrima, osim kineziterapije, pacijentima se propisuje elektrostimulacija neuromuskularnog aparata paretičnih udova i izvođenje nastave metodom biološke povratne sprege. Ova metoda se temelji na kontinuiranom praćenju različitih fizioloških parametara (na primjer, mišićne napetosti, stanja ravnoteže, itd.) I njihovog prijenosa na pacijenta i liječnika pomoću različitih elektroničkih uređaja u obliku vizualnih, zvučnih ili drugih povratnih signala. Za pacijenta, ovi signali su izvor dodatnih informacija o rezultatima pokreta. Vježbe s korištenjem biofeedback-a (u pravilu se koriste posebno razvijene računalne igre) ne samo da doprinose obnovi oštećenih funkcija (spretnost, snaga, ravnoteža, itd.), Već i povećavaju aktivnost pacijenta, poboljšavaju funkciju pažnje, brzinu reakcije.

Klase fizikalne terapije počinju u prvim danima nakon moždanog udara, čim opće stanje pacijenta i stanje njegove svijesti dopuštaju. U početku, to je pasivna gimnastika (pokreti u svim zglobovima paretičnih udova ne obavlja pacijent, već metodolog ili rođaci ili medicinska sestra koju on uputi), pluća, pokreti koji se izvode bez napetosti u tim zglobovima paretičnih udova gdje se čuvaju, te u zdravim udovima, vježbama disanja. Vježbe se izvode pod kontrolom pulsa i pritiska s obveznim pauzama za odmor. Ubuduće, vježbe su komplicirane, pacijent počinje saditi, a onda ih uče da sjede na svoje i ustati iz kreveta. Vrijeme revitalizacije pacijenata određeno je mnogim čimbenicima: težinom moždanog udara (veličina krvarenja ili infarkta, količina edema, dislokacija moždanih struktura), općim stanjem pacijenta, stanjem hemodinamike, težinom pareze. Kod nekih bolesnika aktivacija (bolesnik počinje ustajati) počinje od 3-5. Dana nakon moždanog udara, u drugim slučajevima - 2-3 tjedna.

Važna faza rehabilitacije je obuka za stajanje i hodanje. U bolesnika s teškom parezom nogu, ovoj fazi prethodi imitacija hodanja dok leži u krevetu ili sjedi na stolcu. Pacijent uči stajati najprije uz potporu metodista, a zatim samostalno, držeći okvir kreveta ili uzglavlje. U tom slučaju, pacijent nastoji ravnomjerno raspodijeliti tjelesnu težinu na paretične i zdrave noge. U budućnosti, pacijent uči hodati. Prvo, hodanje na licu mjesta, zatim hodanje po odjelu s potporom na okviru kreveta, zatim samostalno hodanje s potporom na četiri ili tri puta. Uz dobru stabilnost, pacijenta se odmah uči da hoda s potporom na štapiću.

Pacijent može nastaviti samostalno hodati bez potpore na štapu samo uz dobru ravnotežu i umjerenu ili blagu parezu noge. Udaljenost i količina kretanja postupno se povećavaju: hodanje po odjelu (ili stanu), zatim hodanje po bolničkom hodniku, uz stepenice, izlazak na ulicu i, konačno, prijevoz.

Neki pacijenti s manjim poremećajima „preskaču“ mnoge od spomenutih stadija i odmah počinju sami hodati za relativno velike udaljenosti, dok se drugi „zaglavljuju“ u određenim fazama. Mnogi pacijenti imaju tendenciju opuštanja paretičkog stopala, što otežava obnavljanje hodanja. Tako je bolesno preporučljivo nositi čizme s visokim krutim učvršćenjem. Kako bi se spriječilo istezanje vrećice zgloba ramena kod pacijenata s teškom paresom šake tijekom hodanja, preporuča se fiksirati ruku šalom.

Vraćanje samoposlužnih i drugih vještina u kućanstvu također se odvija u fazama. U početku, ovaj trening je najjednostavnije samoposlužne vještine: samo-jedenje; vještine osobne higijene kao što su pranje, brijanje i tako dalje (govorimo o teškim pacijentima koji su izgubili te vještine); zatim učite kako se oblačiti (što je prilično teško s paraliziranom rukom), koristeći toalet i kupaonicu. Različiti tehnički uređaji, kao što su rukohvati u WC školjki, spajalice u zidovima kupaonice, drvene stolice u kadi, pomažu WC-u i kupaonici s hemiparezom i ataksijom. Ovi uređaji se lako rade u bolnici i kod kuće.

Uz dobru obnovu vještina samopomoći i hodanja, pacijenti bi trebali biti uključeni u kućni rad; mladi bolesnici s blagim poremećajima nakon moždanog udara trebaju biti spremni za povratak na posao.

Borba protiv komplikacija nakon moždanog udara

Jedna od strašnih komplikacija u razdoblju nakon moždanog udara je povećanje tonusa (spastičnosti) u mišićima paretičnih udova. U nekim slučajevima može se promatrati već u prvim danima nakon moždanog udara, u drugima - u 1-3 mjeseca. Povećanje spastičnosti može dovesti do razvoja kontraktura.

Aktivnosti usmjerene na smanjenje spastičnosti i sprečavanje razvoja kontraktura uključuju:

liječenje po položaju: polaganje udova pomoću posebnog Longueta tijekom 2 sata (1-2 puta dnevno) tako da se istežu mišići u kojima se povećava ton;

selektivna masaža: u onim mišićima u kojima je ton povišen (na primjer, kod fleksora podlaktice, zglobova, prstiju i ekstenzora nogu), lagani ritam se primjenjuje samo laganim miljanjem, au antagonističkim mišićima gdje se ton ne mijenja ili se malo povećava trljanje i plitko gnječenje bržim tempom;

toplinska obrada: primjena parafina ili ozokerita na spastične mišiće;

imenovanje relaksanata mišića: sredstva izbora su Sirdalud (od 1 do 4 mg 2-3 puta dnevno), baklofen (od 10 do 25 mg 2-3 puta dnevno), mydocalm (150 mg 2-3 puta dnevno).

Treba imati na umu da su mišićni relaksanti kontraindicirani kada postoji disocijacija između naglašene spastičnosti mišića paretičke ruke i blagog povećanja tonusa ili hipotenzije mišića nogu. U tim slučajevima, upotreba relaksanata mišića može dovesti do smanjenja snage u paretičnoj nozi i slabijeg hodanja. U nekim slučajevima, relaksanti mišića mogu uzrokovati povećano mokrenje, neravnotežu, opću slabost i uzimanje Sirdalude - smanjenje krvnog tlaka.

Pacijentima sa spastičnošću zabranjeno je vježbanje (često preporuča nepoznate osobe), koje ga mogu ojačati: stiskanjem gumene loptice ili prstena, koristeći ekspanziju za razvijanje pokreta fleksije u zglobu lakta.

Još jedna komplikacija koja se javlja u broju (u 15-20% slučajeva) bolesnika u razdoblju nakon moždanog udara (prvih 1-3 mjeseca) je trofička promjena u zglobovima paretičnih udova - artropatija i sindrom bolesnog ramena, koji se javlja zbog istezanja zglobne vrećice. Liječenje artropatije uključuje:

analgetski postupci: elektroterapija (dinamičke ili sinusoidalno modulirane struje), magnetska terapija, laser i akupunktura;

postupci koji poboljšavaju trofizam zahvaćenih tkiva: primjena parafina ili ozokerita, hidroprocesi i anabolički hormoni (retabolil);

sa sindromom bolesnog ramena - s fiksirajućim zavojem.

Liječenje artropatije treba započeti na prvim manifestacijama (lagana bol u pokretu, oticanje) i provoditi na pozadini kineziterapije.

Rehabilitacija govora

Više od trećine bolesnika s moždanim udarom ima govorne poremećaje: afaziju i dizartriju. Temelj za rehabilitaciju govora su nastava s afaziologom ili neuropsihologom u kombinaciji s domaćom zadaćom. Nastava za obnovu govora (vlastiti govor, razumijevanje govora drugih) također uključuje vježbe za obnavljanje obično poremećenih tijekom afazije (i sigurno za dizartriju) pisanje, čitanje i brojanje. Određenu pomoć u proučavanju rodbine pacijenta u odsutnosti logopeda i afaziologa u lokalitetu može lako dobiti udžbenik MK Burlakove „Korekcija kompliciranih poremećaja govora: Knjiga vježbi“ (M.: M.V. Sekachev, 1997).

Govorna izolacija pacijenta je vrlo opasna u takvoj situaciji. Liječnici bi trebali usaditi obitelj i prijatelje pacijenta da ne samo posebni razredi, već i uobičajeni konstantni govorni kontakt s pacijentom sami pridonose obnovi vlastitog govora, kao i razumijevanju govora drugih.

Psihološka i socijalna rehabilitacija. Rehabilitacija lijekova

U većine bolesnika s posljedicama moždanog udara, psihološka i socijalna neprilagođenost u određenoj se mjeri promatra, potpomognuta čimbenicima kao što su naglašeni motorički i govorni deficit, bolni sindrom, kognitivni i emocionalno-voljni poremećaji, gubitak socijalnog statusa. Takvim pacijentima potrebna je zdrava psihološka klima u obitelji, čije bi stvaranje trebalo uvelike olakšati razgovorni razgovori s obitelji i prijateljima pacijenta od strane rehabilitatora. Obitelj bi trebala, s jedne strane, pružiti pacijentu psihološku podršku, pomoći u stvaranju optimističnog raspoloženja, as druge, pomoći razviti realističan pristup postojećoj bolesti, mogućnostima i ograničenjima oporavka. Ako se pacijent ne može vratiti na posao, potrebno ga je, koliko je to moguće, uključiti u kućanske poslove, pomoći mu pronaći zanimljiv hobi, upustiti se u razne kulturne, društvene i vjerske aktivnosti.

Da bi se smanjila težina astenodepresivnog sindroma, preporučuje se uzimanje antidepresiva (amitriptilin, melipramin, fluoksetin), na primjer, saroten (amitriptilin). Postoji produženi oblik amitriptilina - saroten-retard, koji stvara dodatnu pogodnost za pacijenta i liječnika. U novije vrijeme antidepresivi nove klase, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina, nalaze sve veću uporabu. Posebno se Cipramil (Citaloprom), koji učinkovito uklanja simptome depresije, dobro podnosi i praktički nema nuspojava, pokazao se dobro. Za kognitivne i govorne poremećaje koriste se lijekovi s nootropnim učincima: tečajevi nootropila u obliku intravenskih kapljičnih infuzija (6-12 g po jednoj infuziji, tijek od 10-15 infuzija) ili intramuskularni (20% -5.0 № 20-30) ili oralno (1,2 g 2 puta dnevno u prvoj polovici dana tijekom 2-3 mjeseca, 2-3 slijeda godišnje); tečajeve (2 puta godišnje) cerebrolizina (5 intramuskularnih dnevnih brojeva 20-30 ili 10-20 g intravenske kapanje na 150-200 fiziološku otopinu broj 20). Nedavno su objavljena izvješća da su se s kognitivnim oštećenjem (osobito oštećenjem pamćenja) gliatilin i semax dobro dokazali.

Ponavljanje prevencije udarca

Rehabilitacija bolesnika mora nužno uključivati ​​prevenciju recidivirajućih moždanih udara, uzimajući u obzir mehanizam razvoja prvog moždanog udara. Bolesnici s hipertenzivnim krvarenjem u mozgu i infarktom lakunara (u pozadini hipertenzije) moraju se korigirati krvni tlak. Svim bolesnicima s ishemijskim moždanim udarom propisuju se antiplatketna sredstva u profilaktičke svrhe (male doze aspirina ili zvona u dozi do 150 mg / dan). Bolesnici s kardioemboličkim moždanim udarom zajedno s antiplatketnim agensima moraju uzimati antikoagulanse (fenilin ili syncumar) pod kontrolom protrombinske krvi. Pacijenti s hemodinamski značajnom stenozom unutarnje karotidne arterije (više od 70%) ili sumnjivom embolognom plakom u njoj (koja se može instalirati s dvostrukim skeniranjem) treba uputiti na konzultaciju u specijalizirani neurološki centar kako bi se utvrdile indikacije za rekonstruktivnu operaciju krvnih žila.

Zdrav životni stil je obavezan za sve bolesnike: prestanak pušenja i zlouporabe alkohola, antislerotska dijeta, ostvariva tjelesna aktivnost.

5.6.2. Terapijska vježba u moždanom udaru

Uloga tjelesnih vježbi u rehabilitaciji bolesnika nakon moždanog udara prvenstveno leži u uspostavljanju novih uvjetno-refleksnih veza temeljenih na onima koje je osoba razvila tijekom njegova života. Naročito su uspostavljene nove privremene veze između kinestetičkog analizatora korteksa, vizualnog, taktilnog i drugih umjesto onih koje su bile poremećene tijekom moždanog udara.

Za bilo koju drugu bolest, metodolog fizikalne terapije ne treba tako promišljen stav prema svojim zadacima, ne mora se često baviti različitim motoričkim poremećajima i rješavati mnoge metodološke probleme u praksi, kao kada se radi o bolesnicima s poremećajima moždanog kolanja i ima moždani udar. Ako uzmemo u obzir da se kod takvih bolesnika uočavaju određeni duševni poremećaji, postat će jasno da je cjelokupna složenost zadataka koji se rješavaju vježbanjem.

U procesu rehabilitacije bolesnika nakon moždanog udara, metode i sredstva fizikalne terapije se selektiraju strogo individualno sukladno općem stanju pacijenta i preostalim motoričkim sposobnostima. U tom slučaju posebnu pozornost treba posvetiti aktivnom i svjesnom sudjelovanju pacijenta u procesu rehabilitacije.

U skladu s razdobljima kliničkog tijeka, postoje četiri faze rehabilitacijskog liječenja.

U prvoj fazi, koja odgovara ranom oporavku (dva do tri tjedna), glavni zadaci fizikalne terapije su:

1) obnavljanje funkcije morfološki očuvanih moždanih struktura u stanju inhibicije;

2) blokiranje mehanizama razvoja patološkog hipertonusa;

3) prevencija razvoja atoničnih i atrofičnih procesa u mišićima;

4) obnova aktivnosti psiho-emocionalne sfere;

5) sprječavanje stagnacije u lokalnoj cirkulaciji krvi (osobito u ležećem položaju) iu respiratornom sustavu, kao i atoniji crijeva.

Prva faza obično je povezana sa strogim mirovanjem, što dovodi do formiranja u relevantnim odjelima središnjeg živčanog sustava žarišta kongestivnog uzbuđenja, koji su dominantni u prirodi i doprinose još većem povećanju mišićnog tonusa. Pod tim uvjetima povremena aktivna i pasivna promjena položaja udova i tijela pacijenta pomaže u smanjenju podražljivosti u tim žarištima, uz smanjenje mišićnog tonusa.

Dugotrajno zadržavanje u ležećem položaju ograničava amplitudu respiratornih pokreta. To uzrokuje nedovoljnu razmjenu plinova u svim tkivima tijela, a kongestija se javlja u plućima s razvojem različitih komplikacija, osobito u obliku upale pluća. Stoga su vježbe disanja neophodne u normalizaciji izmjene plina i sprječavanju takvih komplikacija. Osim toga, ciljani izbor takvih vježbi omogućuje podešavanje mišićnog tonusa, koji se povećava s udisanjem i smanjuje s izdisanjem. U tu svrhu koriste se vježbe dubokog disanja, uz smanjenje učestalosti disanja, s produženim izdisanjem. U isto vrijeme, potrebno je osigurati da pacijent ne razvije hiperventilaciju, jer hipokapnija koja nastaje u ovom slučaju može dovesti do spazma cerebralnih (i koronarnih) krvnih žila.

U prvom razdoblju, ideomotorne vježbe i slanje impulsa, kao i pasivno, igraju istaknuto mjesto u tjelovježbi. Kada su aktivni dragovoljni pokreti još uvijek odsutni, pasivna fizioterapija bi trebala početi sa zdrave strane tijela, a zatim nastaviti s izvođenjem na pacijentu. Vježbe je potrebno izvoditi polako, u svakom zglobu zasebno s brojem ponavljanja, određenim stanjem i reakcijom pacijenta.

Sa strogim mirovanjem, uloga masaže u rehabilitaciji bolesnika s moždanim udarom je neupitna. U slučaju spastičnih promjena, sve tehnike na mišićima se izvode nježno, glatko, polako, ali s prilično dubokim utjecajem na tkiva. Prikazano je preliminarno zagrijavanje zahvaćenih mišića. Kod opuštenih lezija masaža se provodi snažno, oštro, uz prevladavanje udaraljkaških tehnika, povremenih stabilnih vibracija i drugih uzbudljivih metoda. Slijedite sljedeće slijed masaže:

- u položaju pacijenta na stražnjoj nozi na strani lezije od kuka do potkoljenice i stopala, zatim na istoj strani glavni mišić pektoralisa, zglob ramena, ramena, podlaktica, zglob zgloba i šaka;

- u položaju pacijenta na trbuhu - ramenske žlijezde od glave uzduž stražnjeg dijela vrata do ramenih zglobova, interskapularne regije, dugih i najšireg mišića leđa.

Ponavljanje opterećenja određeno je pacijentovim stanjem, ali njihova frekvencija mora u potpunosti odgovarati omjeru opterećenja - ostatak za najkompletniju podudarnost sljedećeg opterećenja s fazom superkompenzacije. Ovdje je vrlo važno optimalno kombinirati različite vrste vježbi, primjerice nakon aktivnog disanja, nakon pasivnih - ideomotornih vježbi, nakon masaže - slanja impulsa, itd. Masaža se kombinira s sporim, pažljivo proizvedenim pasivnim pokretima. Ako pacijent još nije pokazao povećan tonus mišića, nema naznake kontrakture, tada pasivni i aktivni pokreti mogu početi s distalnim ekstremitetima. U slučajevima kada je već prisutan povećan tonus mišića, pojavljuju se kontrakture i sinkineza, preporuča se kretanje s velikim zglobovima udova. Ova metoda u određenoj mjeri štiti pacijenta od pojačavanja sinkineze i daljnjeg povećanja mišićnog tonusa zahvaćenog ekstremiteta tijekom vježbanja.

Na svakoj lekciji potrebno je obratiti pažnju na bilo kakve manifestacije mišićne aktivnosti i, pri prvim znakovima, sve više stimulirati pacijenta da koristi aktivne pokrete. Preduvjet treba biti stalna komplikacija vježbi promjenom početnog položaja, amplituda pokreta, upotrebom otpornosti na vlastitu težinu udova i upotrebom najjednostavnijih utega.

U drugoj fazi rehabilitacijskog tretmana, koji odgovara samom razdoblju oporavka (dva do tri mjeseca), zadaci fizikalne terapije su:

1) širenje pacijentove motoričke aktivnosti obnavljanjem snage paraliziranih mišića i kompenzacijom poremećaja kretanja;

2) razvoj vertikalnog položaja i vještine pješačenja u samoposluživanju;

3) opće jačanje tijela.

U drugoj fazi, fokus vježbanja je na obnavljanju pacijenata s vještinama posjedovanja tijela i udova. Da bi se to postiglo, sve više vježbi treba koristiti u davanju i držanju određenog položaja, u vježbama najprije za cijeli ud, a zatim u izoliranim kontrakcijama pojedinih mišićnih skupina, u korištenju različitih početnih položaja (leži na leđima, na trbuhu, na boku) i itd Iznimno je važna vježba pacijenta da sam rotira torzo u ležećem položaju. Tada se pacijentica obučava po posebnoj tehnici da sjedne (svakom takvom pokušaju mora prethoditi vježba koja potiče obnavljanje žilnog tonusa kako bi se izbjegla manifestacija gravitacijskih pojava). Nakon savladavanja sjedećeg položaja, pacijenta se uči da se kreće od kreveta do stolice ili u kočiju, a zatim da ostane u stojećem položaju.

Osposobljavanje za životne vještine pacijenta nastavlja se mijenjati s pasivnim, disajnim i masažnim vježbama.

Trajanje svake lekcije u drugom stupnju postupno doseže 20-30 minuta, a broj se samih razreda smanjuje na četiri do šest na dan.

U trećoj fazi rehabilitacijskog tretmana zadaci vježbanja su:

1) daljnji razvoj motoričke aktivnosti;

2) poboljšanje naknade;

3) daljnje jačanje tijela;

4) psihološka i socijalna prilagodba.

U trećoj fazi rehabilitacije bolesnici vježbaju terapiju u specijaliziranim sanatorijima ili u poliklinikama u mjestu prebivališta.

Metoda fizikalne terapije u ovoj fazi usmjerena je na postupno povećanje opterećenja, od kojih većina čine vitalne vještine samoposluživanja, hodanja, kućanskih poslova itd., Tj. onima koji će pomoći prije svega obitelji i obiteljskoj prilagodbi osobe koja je pretrpjela moždani udar. U poboljšanju tih vještina, vježbe se koriste u kretanju u sve složenijim polaznim pozicijama, u ravnoteži, uključeni su elementi radne terapije, itd. Značajno mjesto među sredstvima za vježbanje je hodanje: prvo, pacijent se kreće pod kontrolom stručnjaka za terapiju vježbanja, oslanjajući ramena na paralelne šipke, zatim - uz pomoć "Quad walker", zatim s štakama, itd. Već tijekom tog perioda, pažnju pacijenta treba posvetiti postavljanju stopala kako bi se razvio ispravan hod.

Pri svladavanju bilo koje motoričke vještine, preduvjet je postupno povećanje broja ponavljanja svakog pokreta. Zbog toga se trajanje vježbi stalno povećava i može doseći 30 - 40 minuta. Kao i prije, najstresnije vježbe izmjenjuju se s manje teškim, koje i same mogu igrati ulogu aktivnog odmora. U trećem stupnju broj dnevnih odjela je dva do tri, od kojih je jedan raspoređen za jutarnju higijensku gimnastiku.

Četvrta faza rehabilitacijskog liječenja, koja odgovara razdoblju kasnog oporavka, praktički nema krajnjih granica.

Zadaci vježbanja u četvrtoj fazi su:

1) daljnje povećanje razine funkcionalne osposobljenosti pacijenta;

2) socijalna i radna prilagodba pacijenta;

3) prevenciju ponavljajućih moždanih udara i povezanih bolesti.

Četvrta faza, u pravilu, odgovara ambulantnom opažanju osobe koja je pretrpjela moždani udar. U praksi, to znači da rješavanje tih zadataka počiva isključivo na njemu samom, a bolnica mu pruža uglavnom savjetodavnu pomoć. Pod tim uvjetima fizioterapeut može povremeno provjeravati učinkovitost provedbe prethodno izdanih preporuka i poduzimati potrebne prilagodbe.

Od medicinske gimnastike u četvrtom stupnju, utvrđivanje je od primarne važnosti, što bi se trebalo temeljiti na načelima udaljenih stadija liječenja naznačenih za bolesti kardiovaskularnog sustava.

Značajke fizikalne terapije za moždani udar

Opće karakteristike moždanog udara kao poremećaj cirkulacije u mozgu, njegovi uzroci. Mehanizam terapijskog djelovanja vježbe. Metode fizičke rehabilitacije u različitim fazama moždanog udara. Dišna gimnastika za normalizaciju hemodinamike.

Pošaljite svoje dobro djelo u bazu znanja je jednostavno. Koristite donji obrazac.

Studenti, diplomski studenti, mladi znanstvenici koji koriste bazu znanja u studiranju i radu bit će vam vrlo zahvalni.

Objavljeno na http://www.allbest.ru/

  • 1.Opće karakteristike moždanog udara
  • 2. Mehanizam terapijskog djelovanja tjelesnih vježbi.
  • 3. Metode fizičke rehabilitacije u različitim fazama moždanog udara
    • 3.1 Najjače razdoblje
    • 3.2 Akutno razdoblje
    • 3.3 Rano razdoblje oporavka
    • 3.4. Razdoblje kasnog oporavka i razdoblje trajnih zaostalih manifestacija
  • zaključak
  • reference
  • uvod
  • Svake godine u svijetu, cerebralni moždani udar provodi oko 6 milijuna ljudi, au Rusiji - više od 450 tisuća.U velikim gradovima Ruske Federacije, broj akutnih moždanih udara kreće se od 100 do 120 dnevno [3, str.
  • Problem pomoći bolesnicima s moždanim udarom iznimno je važan u sadašnjoj fazi zbog visokog morbiditeta i invaliditeta. Bolest je vodeći uzrok invalidnosti u populaciji. Istodobno, dolazi do “pomlađivanja” moždanog udara i povećanja njegove prevalencije među radno sposobnim osobama. Samo svaki peti pacijent se vraća na posao. Oko 80% bolesnika s moždanim udarom postalo je onesposobljeno, od kojih je 10% ozbiljno i potrebno im je stalno pomaganje. Oko 55% žrtava nije zadovoljno kvalitetom svog života i samo se manje od 15% preživjelih može vratiti na posao.
  • Također treba napomenuti da moždani udar nameće posebne obveze svim članovima obitelji pacijenta i stavlja težak društveni i ekonomski teret na društvo. Invaliditet je prvenstveno uzrokovan težinom motoričkih oštećenja, čije mnoštvo manifestacija ovisi o raznovrsnosti uzroka i mehanizama za razvoj akutnog fokalnog oštećenja mozga, njegovog položaja i veličine.
  • Svrha eseja je proučiti značajke tjelovježbe tijekom moždanog udara.
  • ciljevi:
  • - dati opći opis moždanog udara;
  • - otkriti mehanizam terapijskog djelovanja tjelesnih vježbi;
  • - istaknuti metode fizičke rehabilitacije u različitim fazama moždanog udara.
  • 1. Opće karakteristike moždanog udara
  • tjelovježba vježba vježba
  • Moždani udar (kasni lat. Insultus - napadaj, od lat. Insulto - skakanje, skakanje), akutna narušena cirkulacija krvi u mozgu s razvojem trajnih simptoma oštećenja središnjeg živčanog sustava uzrokovanih infarktom mozga ili moždanim krvarenjem [1, čl.417].
  • Po prirodi patološkog procesa, moždani udar se dijeli na hemoragijski i ishemijski.
  • Tijekom moždanog udara razlikuju se sljedeća razdoblja [6, str.91-92]:
  • 1) najjača (3-5 dana) - razdoblje stabilizacije hemodinamike i glavnih vitalnih funkcija (disanje, gutanje i probava, izlučivanje). Do kraja razdoblja, cerebralni simptomi se obično povlače;
  • 2) akutni (od 3 - 5 do 21 dan) - razdoblje nastanka upornih neuroloških sindroma: hemiparesis, plegii; početak razvoja kontraktura, bolnih sindroma, poremećaja pamćenja, pažnje, razmišljanja, komunikacije, formiranja anksiozno-depresivnog sindroma;
  • 3) rani oporavak (od 21 dana do 6 mjeseci) - razdoblje najintenzivnijeg obnavljanja i nadoknade funkcija;
  • 4) kasni oporavak (od 6 mjeseci do 1 godine) - razdoblje kompenzacije i funkcionalne prilagodbe okolišu, sporiji tijek procesa oporavka;
  • 5) trajne rezidualne manifestacije (više od 1 godine).
  • Stabilna slika motorne disfunkcije koja prati središnju parezu (spastičnost, kontrakture, bolni sindrom), uključujući i Wernicke-Mannov položaj, obično se oblikuje 3 - 4 tjedna bolesti, što određuje potrebu za ranom primjenom. metode koje ometaju njihov razvoj. Rehabilitacija bi trebala početi prije formiranja stabilnog patološkog stanja, razvoja izražene mišićne spastičnosti, formiranja patoloških motoričkih stereotipa, položaja i kontraktura.
  • Ranije su započete mjere rehabilitacije, što je učinkovitije uvođenje ranog rehabilitacijskog sustava s ciljem ispravljanja respiratornih i cirkulacijskih funkcija, povećanja ukupne izdržljivosti pacijenta, ciljanog stimuliranja doziranja i obnavljanja oblika osjetljivosti, sposobnosti upravljanja procesom održavanja položaja kretanje u vertikalnom položaju neovisno ili pomoću pomoćnih sredstava, manipulativne sposobnosti gornjeg dijela og ud.
  • 2. Mehanizam terapijskog djelovanja tjelesnih vježbi.
  • Pravo obnavljanje funkcije mozga moguće je samo u prvih 6 mjeseci. nakon moždanog udara. Osigurana je "disinhibicijom" funkcionalno neaktivnih živčanih stanica, uključujući i zonu "ishemijske penumbre", a uzrokovana je nestankom edema, poboljšanjem metabolizma neurona i sinaptičkom aktivnošću. Međutim, pokazalo se da je spontani istinski oporavak neučinkovit bez dodatnog ciljanog poticanja procesa popravka i obnavljanja metodama koje obuhvaćaju rehabilitacijski tretman. Drugi mehanizam je kompenzacija koju pruža plastičnost moždanog tkiva s reorganizacijom funkcioniranja neuronskih ansambala.
  • Organizacija ljudskih motornih funkcija je višerazinski sustav s višekanalnim vezama, i izravnim i inverznim, i vertikalnim i horizontalnim. Razvoju svake motoričke sposobnosti prethodi obrada aferentnih impulsa koji ulaze u korteks i subkortikalne ganglije s periferije. Ne samo impulsi proprioceptora ugrađeni u mišiće, sinovijalne membrane, ligamenti, zglobovi, već i iz drugih receptora koji dolaze iz okoline (zvuk, svjetlost, toplina, hladnoća), kao i receptori kože i sluznice važni su za razvoj motoričkog programa. pokriva (bol, osjećaj pritiska, težina, vlaga i tako dalje). Ti impulsi obavještavaju odjeljivače CNS-a o potrebi za promjenom kretanja, njegovom amplitudom, mišićnom snagom, uključivanjem drugih mišićnih skupina ili promjenom položaja udova. Subkortikalne formacije, posebice hipotalamus u kombinaciji s limbičko-retikularnim sustavom, osiguravaju vegetativno »bojenje« bilo kojeg motornog čina: promjene u opskrbi krvlju, brzinu vaskularnih reakcija, metabolizam, pojavu komponenti boli, peckanje itd. Stoga je teško regulirati motoričku aktivnost motoričke, osjetljive, kognitivne i druge funkcije. Sve to sugerira da se pristupi obnovi poremećaja kretanja mogu posredovati kroz različite sustave. Slijedom toga, treba koristiti različite metode, sa zajedničkim sustavnim učinkom.
  • Obnova motoričkih funkcija najčešće se javlja u prvih 6 mjeseci. nakon moždanog udara, prije obnove duboke osjetljivosti i prolazi kroz iste faze kao i rani psihomotorički razvoj djeteta. Sve to određuje primarni fokus rane rehabilitacije na motornu sferu. U procesu ontogeneze funkcionalnog sustava kretanja u tijelu se stvaraju stabilne proprioceptivno-motoričke veze, čija je upotreba moguća samo uzimajući u obzir ontogenetske obrasce razvoja funkcionalnog sustava pokreta. Primjena ovih mehanizama u bolesnika s moždanim udarom može biti osnova za izradu programa rehabilitacijskog liječenja.
  • Funkcionalni sustav pokreta vrlo je osjetljiv na učinke takvih negativnih čimbenika kao što je hipodinamija, koja dovodi do smanjenja ili narušavanja funkcionalnih odnosa i tolerancije prema fizičkim naporima, ili kao pokušaj podučavanja pokreta višeg reda, što rezultira "nefiziološkim", "nefunkcionalnim" vezama. Utjecaji mišićnih mišića na zglobove udova i trupa, tj. patološki položaji i pokreti. S tim u vezi, tijekom rehabilitacijskih aktivnosti kod bolesnika s moždanim udarom potrebna je stalna, dnevna procjena stanja motoričke komponente i funkcionalnog stanja.
  • Temeljna načela rehabilitacijskog liječenja post-moždanih poremećaja su: rani početak, adekvatnost, stagnacija, trajanje, složenost, kontinuitet i maksimalno aktivno sudjelovanje pacijenta. Za uspjeh ovog liječenja potrebno je pravilno procijeniti stanje oštećene funkcije kod svakog pacijenta, utvrditi mogućnost njegovog neovisnog oporavka, stupanj, prirodu i trajanje defekta, te na temelju toga odabrati adekvatne načine eliminacije poremećaja.
  • Potrebno je slijediti sljedeća pravila [6, str. 94]:
  • * individualna orijentacija utjecaja;
  • stroga doziranja izloženosti;
  • * valjanost izbora oblika i metoda izlaganja;
  • fokus, pravilnost i pravilnost primjene odabranog utjecaja;
  • postupno povećanje intenziteta izloženosti, koje se temelji na učinkovitoj kontroli;
  • * kontinuitet u korištenju odabranih oblika i metoda motoričkih aktivnosti u različitim fazama rehabilitacijskog liječenja.
  • Kontraindikacije za imenovanje terapije vježbanja pacijentima u akutnom razdoblju moždanog udara su: hipertermija; promjene ishemijskog EKG-a; neuspjeh cirkulacije, značajna aortna stenoza; akutna sistemska bolest; nekontrolirana aritmija ventrikula ili atrija, sinusna tahikardija iznad 120 otkucaja / min; atrioventrikularni blok III; tromboembolijski sindrom; akutni tromboflebitis; nekompenzirani dijabetes; defekti u mišićno-koštanom sustavu, ometanje vježbe.
  • Primjena terapije vježbanjem u bolesnika s moždanim udarom daje aktivne i pasivne oblike.
  • Aktivno uključuje:
  • 1) sanacijska gimnastika - respiratorni, tonički, posebni, refleksni, analitički, korektivni, psihomuskularni, hidrokinesiterapijski;
  • 2) radna terapija (ergoterapija) - korekcija aktivnosti i sudjelovanje pacijenta u svakodnevnim rutinskim aktivnostima, aktivna interakcija s čimbenicima okoliša;
  • 3) mehanoterapija - najjednostavniji uređaji, blok, njihalo, s električnim pogonom, s mehaničkim pokretačem;
  • 4) liječenje hodanjem (terapija) - dozirano hodanje, zdravstveni put, hodanje s preprekama, dozirano hodanje;
  • 5) specijalizirani metodički sustavi - Clapp, Cabot, Botat, Brunstrom, balans, joga, suspenzijska terapija, pulitoterapija itd.;
  • 6) biofeedback - korištenjem podataka iz EMG, EEG, stabilografije, spirografije, dinamometrije, kinematografije;
  • 7) visokotehnološke računalne tehnologije - računalni kompleksi virtualne stvarnosti, biorobotici;
  • 8) druge metodičke tehnike - "neupotreba" netaknute strane, učinak "zakrivljenih" ogledala, itd.
  • Pasivno vježbanje uključuje sljedeće oblike:
  • 1) masaža - ljekovita, klasična, refleksna, segmentna, mehanička, vibracijska, pneumomasaža, hidromasaža;
  • 2) robotska mehanoterapija (terapija) ekstenzivna terapija;
  • 3) ručne manipulacije - vertebrotherapy, zglobne manipulacije;
  • 4) liječenje pozicijom (posturalna terapija) - upotrebom valjaka, jastuka i uređaja;
  • 5) pasivni pokreti koje izvodi instruktor i liječnik;
  • 6) visokotehnološke računalne tehnologije - računalni kompleksi virtualne stvarnosti, biorobotici.
  • Terapijska gimnastika u bolesnika s cerebralnim moždanim udarom uključuje uporabu u terapijske svrhe različitih položaja, pokreta i vježbi, kako samostalno tako i uz pomoć stručnjaka i dodatnih uređaja.
  • 3. Metode fizičke rehabilitacije u različitim fazama moždanog udara
  • 3.1 Najjače razdoblje
  • Zadaci rehabilitacije u tom razdoblju su:
  • * obnova normalnog stereotipa aktivnog disanja;
  • * formiranje simetričnih senzornih aferioznih od pro-prioreceptora zglobova i mišića tijekom liječenja pozicijom;
  • * stvaranje stabilne reakcije autonomnog živčanog sustava na dozirano opterećenje;
  • * Rani prijenos pacijenta u okomiti položaj (pasivno i aktivno);
  • povećati toleranciju pacijenta na fizičke napore;
  • * obnavljanje statičkog i dinamičkog stereotipa aksijalnih mišića (duboki mišići kralježnice, vrata, leđa, prsnog mišića, trbuha, dijafragme);
  • * korekcija poremećaja gutanja;
  • * kontrola procesa oporavka.
  • U neuroreanimacijskom bloku koriste se sljedeće vrste vježbanja:
  • 1) liječenje po položaju;
  • 2) vježbe disanja;
  • 3) ontogenetski orijentirana kineziterapija (vježba terapija) koja uključuje elemente specijaliziranih sustava: PNF, Velden-Kreis, Vojty;
  • 4) prebacite se u vertikalni položaj pomoću robotske okretne ploče.
  • Tretman situacije usmjeren je na to da paralizirani udovi daju pravilan, simetričan položaj s obje strane u vrijeme kada je pacijent u krevetu ili u sjedećem položaju u krevetu. Unatoč svojoj jednostavnosti, kada se pravilno izvede, liječenje s pozicijom je važno i doprinosi smanjenju spastičnosti mišića, poravnanju asimetrije mišićnog tonusa, obnavljanju tjelesnog uzorka, povećanju duboke osjetljivosti, smanjenju patološkog djelovanja iz toničkih i labirintnih refleksa. To zauzvrat sprječava razvoj boli i patoloških stavova u udovima i trupu, a kasnije i kontraktura. Osim toga, liječenje situacije može se provesti kod svih bolesnika, bez obzira na težinu stanja i gotovo od prvih sati moždanog udara.
  • Liječenje s položajem uključuje postavljanje paraliziranih ekstremiteta u sljedećim položajima pacijenta: na zdravoj strani; na paraliziranoj strani; u suprotnom položaju Wernicke - Mann; na želucu. Negativni čimbenici položaja pacijenta na leđima su: nedovoljna respiratorna funkcija pluća, slaba bronhalna drenaža, smanjeni volumen pluća zbog visokog položaja dijafragme, visoki rizik od aspiracije pljuvačke, povećana patološka refleksna aktivnost cervikalno-toničkog i labirintnog refleksa, bol u kralježnici zbog produljenog ostanite u jednoj pozi. U svakom položaju pacijent mora biti od 20 do 40 minuta.
  • Dišna gimnastika usmjerena je na normalizaciju hemodinamike, obnavljanje oksigenacije, zaustavljanje hipoksične hipoksije, formiranje stabilnog normalnog dinamičkog obrasca disanja. Pasivne tehnike uključuju kontaktno disanje (pratnja i stimulacija respiratornih pokreta dodirivanjem prsnog koša), vibracije pomoću ruku na izdisaju, trešenje, terapeutske položaje tijela (položaji odvoda, položaji koji olakšavaju disanje i prozračivanje, poticanje mobilizacije prsa), interkostalni milovanje ( tehnika kože i mišića).
  • Prema PNF (Cabot) tehnici, u prvoj fazi potrebno je dobiti složeno fiziološko kretanje u aksijalnim mišićima pacijenta, zatim u pojas gornjeg ili donjeg ekstremiteta, istovremeno kombinirajući ga s pokretima u torzu, koristeći tehnike kratkog istezanja, odgovarajuću otpornost na kretanje, reverziju (mijenjanje smjera kretanja). antagonisti, aproksimacije (povećanje pritiska zglobnih površina jedna na drugu) zglobova uz čvrstu kontrolu fiziologije pacijentovog položaja.
  • Budući da je najveći problem najagutnijeg razdoblja disregulacija motoričke funkcije, nije preporučljivo koristiti „obične“ aktivne pokrete (odvojena fleksija, ekstenzija, abdukcija, adukcija u različitim zglobovima), što su složeni aktivni pokreti zdrave osobe koji još nisu dostupni pacijentu. Prilikom provedbe ovog tipa pokreta tijelo koristi funkcionalne sigurne, primitivnije programe koji, kada zadaci ne odgovaraju rezultatima, pridonose formiranju patološki stabilnih tonotoničkih instalacija, odnosno doprinose učvršćivanju ili formiranju patoloških motoričkih stereotipa.
  • Rani prijenos pacijenata u okomiti položaj osigurava skup mjera. U pasivnom prijevodu, 1) tablica vertikalizacije koristi se prema posebnom protokolu kako bi se stimulirali receptori duboke osjetljivosti, vestibularni aparat i obnovila vegetativna reaktivnost; 2) promijenite položaj glave kreveta u procesu dnevne njege pacijenta, kada jedete, dajte tijelu povišen položaj, postupno spustite donje udove i presadite pacijenta. Aktivna vertikalizacija provodi se ovisno o funkcionalnom stanju i motoričkim sposobnostima pacijenta.
  • 3.2 Akutno razdoblje
  • Zadaci rehabilitacije su:
  • održavanje simetričnih senzornih aferioznih od pro-receptora zglobova i mišića u položaju liječenja;
  • održavanje stabilnog odgovora autonomnog živčanog sustava na odmjereno opterećenje povećanog intenziteta;
  • * dosljedna promjena položaja tijela pacijenta;
  • povećati toleranciju na fizički stres;
  • * korak po korak obnova dinamičkog stereotipa debla i proksimalnog, srednjeg i distalnog dijela gornjih i donjih ekstremiteta - destabilizacija patoloških sustava;
  • * usredotočiti se na dosljednost i ispravnost "uključivanja" mišića u određeni motorički čin;
  • * intenziviranje procesa oporavka i (ili) kompenzacija defekta aktivacijom pojedinih rezervi tijela uslijed stvaranja novih funkcionalnih veza;
  • * korištenje sinkineze u fazi inicijalizacije fiziološke motoričke aktivnosti;
  • * inhibicija nefizioloških pokreta i patoloških položaja, povećanje amplitude i točnosti aktivnih pokreta, borba protiv povećanja tonusa mišića i poravnanje njegove asimetrije;
  • poboljšanje senzorne podrške motoričkih akata (vizualna, verbalna, taktilna kontrola);
  • * vraćanje statičkog stereotipnog vertikalnog položaja;
  • * početak treninga vještina simetričnog hodanja uz dodatnu potporu, aktivno samostalno hodanje;
  • * korekcija poremećaja gutanja;
  • * korekcija poremećaja govora;
  • * učenje sigurnog kretanja uz dodatnu podršku;
  • * osposobljavanje za elemente funkcionalne prilagodbe obavljanju društveno značajnih akcija samoposluživanja i vraćanje aktivne uloge u svakodnevni život;
  • * kontrola procesa oporavka.
  • U specijaliziranom neurološkom odjelu koriste se sljedeće metode: pozicijski tretman; vježbe disanja (aktivne tehnike); daljnji postupni prijenos pacijenta na vertikalni položaj; razvojna kineziterapija; hidroterapija; klase na cikličkim simulatorima; osposobljavanje uz primjenu bioloških povratnih informacija o parametrima elektroneuromografije, stabilometrije, goniometrije; dinamička propriokorekcija, trening u svakodnevnim vještinama (ergoterapija).
  • Glavni zadatak aktivne respiratorne gimnastike je formiranje vještine kontrole odnosa pojedinih faza respiratornog ciklusa. Omjer faza udisanja i izdisaja treba biti 2: 3, omjer pauza u činu disanja je 1: 2. Ako trebate smanjiti aktivnost simpatoadrenalnog sustava, trebate produžiti vrijeme izvođenja faze izdisaja i druge pauze u ciklusu disanja, a ako, naprotiv, povećati produženje vremena izvođenja inspiracijske faze i prve pauze. Disanje ne smije uzrokovati napetost. Nakon 5-6 dubokih udisaja preporučuje se pauza od 20-30 sekundi.
  • Drugi zadatak aktivnih vježbi disanja je proces učenja polaganog obavljanja svih faza disanja s njegovim postupnim produbljivanjem. Takve vježbe će dovesti do povećane potrošnje kisika iz udahnutog zraka uz održavanje razine ugljičnog dioksida, koje će učinkovito smanjiti krvni tlak i otkucaje srca, pridonijet će uspostavljanju sporog obrasca disanja i "uništenja" patološke hiperventilacije i brzog disanja.
  • Hipoksični trening koji se provodi na posebnim simulatorima disanja također pridonosi zadacima vježbi disanja. Princip rada ovih uređaja je dovod zraka u respiratornu masku s normalnim sadržajem kisika i visokim sadržajem ugljičnog dioksida.
  • Dozirani učinak rehabilitacijskih mjera bez prenaprezanja kardiovaskularnog i respiratornog sustava nužan je uvjet za vraćanje vertikalnog položaja i hodanja. U funkciji pomicanja tijela, uključujući hodanje kao metodu kretanja, ističu se dvije stvari. Prvi je povezan s kretanjem tijela u prostoru i održavanjem ravnoteže na svakom od zauzetih položaja, a drugi s mogućnošću trofičke podrške za ovo djelo. Izbor početne pozicije za korekciju motorne funkcije određuje se prvenstveno adekvatnom sposobnošću kardiovaskularnog i respiratornog sustava da osigura aktivnost u određenom položaju tijela. Vrlo je važno osigurati kontrolu parametara općeg stanja pacijenta (BP i HR) tijekom svake vježbe i u fazi oporavka.
  • Masaža i pasivna gimnastika započinju istodobno s položajem liječenja, ako nema kontraindikacija za njihovu uporabu.
  • Pasivno izvršavanje pokreta pomaže u održavanju elastičnosti mišićno-ligamentnog aparata, trofizma u udovima i torzu. Pasivno izvršavanje složenih spiralnih trostrukih pokreta, koji pridonosi brzom istezanju mišićno-ligamentnog aparata za 20-30% od prosječnog fiziološkog položaja, pomaže stimulirati aktivnost motornih jedinica, inicira kontraktilnu aktivnost u paretičnom mišiću.
  • Budući da u bolesnika s moždanim udarom postoji selektivno povećanje mišićnog tonusa, masaža kod ovih bolesnika također treba biti selektivna, odnosno različite metode treba koristiti za masažu hipertoničnih mišića i mišića u kojima se razvija hipotenzija. Svaka dodatna aferentacija hipertonskih mišića može uzrokovati još veći porast njihovog tonusa, pa se u metodi selektivne masaže mišića s povećanim tonusom koristi samo kontinuirani planarni i hvatajući milovanje kao najnježnija tehnika koja uzrokuje aferenciju samo od kože. Tehnika akupresure u kombinaciji s akupunkturom usmjerena je na smanjenje mišićnog tonusa i stimulaciju dubokih receptora. Akupresura i akupunktura za pacijente s paralizom i paresom nakon moždanog udara razvijeni su u našoj zemlji.
  • Sposobnost održavanja ravnoteže u različitim položajima i sposobnost hodanja najučinkovitije se obnavljaju kada se koristi kompleks ontogenetski određenih kineziterapija, simulatora i uređaja s biofeedbackom, robotskom mehanoterapijom i istovarom tjelesne mase pacijenta.
  • Uz medicinsku gimnastiku, vodeće sredstvo tjelovježbe, koje se već više od 150 godina koristi za obnavljanje funkcije hodanja, je mehanoterapija. Utjecaj ove metode treba dozirati, kontrolirati i reproducirati. Kvaliteta i doziranje vježbi kontrolira se parametrima biokontrole.
  • U skladu s formulom rehabilitacijskih koncepata “tko želi ponovno naučiti hodati, treba hodati” razvijeni su sustavi s potpornom težinom koji promiču simetrični istovar donjih ekstremiteta, što olakšava hodanje bolesnika koji ne mogu hodati u normalnim uvjetima s punom tjelesnom masom, kao i olakšanje i korekcijska odijela. To je omogućilo da se prepreke za hodanje u početnim fazama rehabilitacije svedu na najmanju moguću mjeru, tj. Da se što prije započne s osposobljavanjem hoda.
  • Jedna od učinkovitih metoda obnavljanja motoričkih funkcija je trening, izgrađen na principu biofeedback (BFB). Te tehnike usmjerene su na ispravljanje mišićnog tonusa, poboljšanje senzorne podrške pokretima, povećanje amplitude i točnosti pokreta, aktiviranje fokusiranja na senzacije stupnja kontrakcije mišića i prostornog položaja udova.
  • U novije vrijeme aktivno se razvija novi smjer u rehabilitaciji bolesnika - metoda umjetne korekcije hodnih i ritmičkih pokreta pomoću programirane električne stimulacije mišića tijekom aktivnih pokreta.
  • Obnova motoričke funkcije sama po sebi ne znači obnovu sposobnosti za samousluživanje, što za pacijenta u svakodnevnom životu nije ništa manje važno. Prioritetna područja ergoterapije su obnova dnevnih aktivnosti (jelo, odijevanje, pranje, toalet, kupka, samopomoć, itd.), Razvoj motoričkih sposobnosti finih ruku, odabir posebne opreme za invalide i pomoćne opreme.
  • 3.3 Rano razdoblje oporavka
  • Zadaci rehabilitacije su:
  • održavanje stabilnog odgovora autonomnog živčanog sustava na odmjereno opterećenje povećanog intenziteta;
  • povećati toleranciju pacijenta na fizičke napore;
  • * korak po korak obnova dinamičkog stereotipa debla i proksimalnog, srednjeg i distalnog dijela gornjih i donjih ekstremiteta - inhibicija nefizioloških pokreta i patoloških položaja, razvoj amplitude i točnosti aktivnih pokreta, borba protiv povećanja tonusa mišića i poravnanja njegove asimetrije;
  • * Poboljšanje senzorne podrške motoričkih činova (pro-prioceptivna, vizualna, verbalna, taktilna kontrola);
  • * vraćanje statičkog stereotipnog vertikalnog položaja;
  • * kontinuirana obuka u simetričnim vještinama hodanja uz dodatnu podršku, aktivno samostalno hodanje;
  • * korekcija poremećaja govora i poremećaja viših mentalnih funkcija, psiho-emocionalnog stanja;
  • * kontinuirano obrazovanje za sigurno kretanje kroz nova sredstva dodatne podrške i kretanja;
  • nastavak obuke o elementima funkcionalne prilagodbe obavljanju društveno značajnih akcija na samoposluživanju i vraćanju aktivne uloge u svakodnevnom životu;
  • * kontrola procesa oporavka.
  • Nastavlja se kontinuirana primjena svih metoda koje su primijenjene u stadiju rehabilitacije u bolnici, ovisno o početnom stanju bolesnika i postignutim rezultatima. Rano rehabilitacijsko razdoblje ima za cilj daljnje širenje funkcionalnih i motoričkih sposobnosti bolesnika s razumnim izborom ovih metoda, kao i suzbijanje komplikacija akutnog razdoblja: kontrakcije, visoki tonus, patološka ugradnja trupa, ekstremiteta, prstiju, duboka venska tromboza donjih ekstremiteta i poremećaji mokrenja. funkcije i defekacije, koje se uglavnom javljaju u suprotnosti s osnovnim načelima upravljanja bolesnikom.
  • Za samo-proučavanje, općenito se preporučuje da se obavljaju samo oni pokreti koje pacijent može aktivno obavljati biomehanički ispravno u pristupačnom volumenu pod kontrolom rođaka ili njegovatelja. Preporuke koje smo sami osmislili kako bismo „razvili“ pokrete koji se izvode s naglašenim odstupanjem od norme u ovoj kategoriji bolesnika, dovešće do konsolidacije i formiranja novih patoloških stereotipa, povećanja tonusa i bolnih reakcija.
  • Kako bi se povećala tolerancija pacijenta na fizičke napore, preporučljivo je koristiti cikličke simulatore, omogućujući vam da obavljate pasivne, pasivno aktivne, aktivne načine kretanja gornjih ili donjih ekstremiteta u aerobnom načinu rada. Intenzitet vježbanja ne smije prelaziti 25% maksimalne potrošnje kisika. Kontrola intenziteta provodi se u smislu brzine otkucaja srca, zasićenja kisikom i krvnog tlaka.
  • Izbor broja korištenih rehabilitacijskih metoda i njihovog slijeda ovisi o individualnoj razini funkcionalnih sposobnosti pacijenta io ciljevima treninga. Treba imati na umu da je prijelaz na sljedeću razinu opterećenja moguć tek nakon potpunog oporavka od prethodnog, u fazi superkompenzacije.
  • Aktivno sudjelovanje pacijenta u rehabilitacijskim aktivnostima, kako pokazuje iskustvo, ima značajnu ulogu u obnovi oštećenih funkcija, a posebno složenih motoričkih sposobnosti i socijalne rehabilitacije. S tim u vezi, u ranom razdoblju oporavka posebna se pozornost posvećuje pravilnom izboru sredstava za olakšavanje pacijenta biomehanički ispravnog izvođenja određene funkcije (istovar okvira za šetnju, štake, hodalice, štapovi za hodanje, kostimi, robotski elementi egzoskeleta, lijekovi, ortoze) i pružiti psiho-emocionalnu podršku i pedagoško promatranje.
  • 3.4. Razdoblje kasnog oporavka i razdoblje trajnih zaostalih manifestacija
  • U tim razdobljima povećava se važnost rješavanja problema aktivnog kretanja pacijenata uz pomoć dodatne podrške i posebnih sredstava (invalidskih kolica), poboljšanja vještina hodanja i samopomoći. Uloga ergoterapije i psihoterapijskih metoda za ispravljanje stanja je u porastu.
  • Posebna značajka kasnog razdoblja rehabilitacije je postojanost neurološkog deficita. Kod pacijenta se manifestacije i središnje i periferne pareze zbog "neuporabe" tjelesnih segmenata i funkcija zbog primarne lezije izražavaju u različitim stupnjevima. Ne manje značajne su i manifestacije somatske patologije, protiv kojih se razvio moždani udar ili koji se manifestirao tijekom perioda oporavka.
  • Zadaci aktivnosti rehabilitacije u kasnom razdoblju su:
  • * normalizacija odnosa tonik-snaga mišića regija tijela pacijenta i pravilan volumen pokreta u pojedinim zglobovima trupa i ekstremiteta;
  • * daljnji nastavak poboljšanja motoričkih funkcija s naglaskom na proces održavanja vertikalnog položaja i kretanja (neovisno, uz dodatnu podršku, koristeći tehnička sredstva ili drugu osobu), poboljšanje koordinacije u prostoru, fino ciljane motoričke sposobnosti ruku i prstiju (poboljšanje hvatanja, manipulacija), koordinacija rad mišića rotatin kompleksa, respiratornih mišića;
  • * prevladavanje kontraktura;
  • Daljnje povećanje tolerancije pacijenta na stres, i fizički i psiho-emocionalni;
  • * obnova i održavanje trofizma mišićno-koštanog sustava;
  • prevladavanje boli;
  • * obnova i održavanje izlučnih i spolnih funkcija pacijenta;
  • * obnova govora i viših mentalnih funkcija;
  • * poboljšanje pacijentove prilagodbe okolini primjenom ergoterapijskih tehnologija i radne terapije, kao i prilagodba okoline potrebama bolesnika s teškim ograničenjima funkcija;
  • * profesionalna preorijentacija na temelju aktivnosti radne terapije;
  • * obnova međuljudskih odnosa, društvena aktivnost pacijenta, njegova uloga u smislenom okruženju.
  • Kao iu prethodnim razdobljima rehabilitacije, dnevni režim bolesnika je vrlo važan za formiranje upornih i ekonomskih reakcija na intervencije (klase), uzimajući u obzir položaj pacijenta i mjesta za terapeutske mjere, mogućnosti preseljenja u mjesto zaposlenja, prehrambene navike, higijenske i društvene aktivnosti., sudjelovanje u javnom životu, obiteljske odgovornosti itd.). Treba osigurati maksimalnu autonomiju pacijenta. Da bi se obnovile motoričke funkcije, koriste se jutarnja higijenska gimnastika, tjelovježba i fizioterapija.
  • Jutarnja higijenska gimnastika trebala bi uključivati ​​samo one vježbe koje pacijent može samostalno obavljati u pristupačnom volumenu. Oni su ciklički, simetrični i reproduciraju se najmanje 7 puta, uključujući vježbe rotofitskog kompleksa. Vježbe se izvode u dobro prozračenoj prostoriji, po mogućnosti ispred velikog ogledala (samokontrola), uz obvezno mjerenje krvnog tlaka i otkucaja srca. Trajanje gimnastike nije dulje od 10-15 minuta. Samostalno izvedene vježbe (uz točne preporuke stručnjaka) i mogućnost samokontrole pomoći će povećati motivaciju pacijenta za rehabilitacijske aktivnosti i uštedjeti vrijeme za posebne vježbe u kineziterapiji. Vježbe u kasnom razdoblju trebaju se održavati najmanje 3 puta tjedno.
  • Stvarni smjer rehabilitacijskih aktivnosti u kasnom razdoblju oporavka je masaža. Kao iu ranijim fazama, koristi se refleks, segmentacija, akupresura, koja se koristi u kombinaciji s terapijskim vježbama, mehanoterapijom, terapijom lijekovima, fizioterapijom. Priprema tkiva za rad, smanjuje učinak intenzivnog rada i doprinosi potpunijem i bržem oporavku.
  • zaključak
  • Među akutnim poremećajima cerebralne hemodinamike razlikuju se prolazne smetnje cerebralne cirkulacije s obrnutim razvojem oštećenja moždanih funkcija i moždanih udara, u kojima se razvija stalan neurološki deficit.
  • Za liječenje učinaka moždanog udara koriste medicinsku gimnastiku, masažu, radnu terapiju, drže predavanja kod logopeda, psihologa itd.
  • Problem vraćanja motoričke funkcije mora se razmatrati u dva aspekta: neurofiziološki (obnova strukture pokreta) i psihosocijalna (obnova samoposluživanja, prilagodba defektu, kada oporavak nije moguć). Oba aspekta temelje se na temeljitoj multidisciplinarnoj dijagnostici, vrlo su važna za pacijenta i zahtijevaju specifične metode djelovanja. Stoga se važna uloga daje promjenama u strategiji ponašanja pacijenta, koja čak i uz očuvanje motoričkog defekta omogućuje bolju prilagodbu.
  • Zadaci fizikalne terapije u svakoj fazi rehabilitacije bit će različiti ovisno o stanju pacijenta, stupnju motoričkog i kognitivnog deficita, razini regulacije motoričkih funkcija, kvalifikacijama stručnjaka, dostupnosti potrebne opreme i prostorija.
  • reference

1. Velika ruska enciklopedija. T. 11. - M: Izdavačka kuća Velike ruske enciklopedije, 2008. - 767 str.

2. Dubrovsky V.I. Medicinska fizička kultura: Udžbenik za

studentima. - M: Humanit. Ed. Center VLADOS, 2008.- 608 str.

3. Naredba Ministarstva zdravlja Rusije od 12.20.2012. N 1282n "O odobrenju standarda hitne medicinske pomoći za moždani udar"

4. Naredba Ministarstva zdravlja Rusije od 15. studenoga 2012. godine br.

5. Sportska medicina, terapijska tjelesna kultura i masaža. - M.: Fizička kultura i sport, 2005. - 351 str., Ill.

6. Fizička rehabilitacija. U 2 t T. 2: udžbenik. / Ed. S.N, Popova. - M.: ITS "Akademija", 2013. - 304 str.

7. Fizička rehabilitacija: Udžbenik. - Rostov n / D: Phoenix, 2008. - 602 str.

Objavljeno na Allbest.ru

Slični dokumenti

Anatomske i morfološke značajke ženskog tijela. Etiopatogeneza, klinika i klasifikacija upalnih bolesti ženskih genitalija. Mehanizam terapijskog djelovanja vježbe. Zadaci, alati, metode medicinske fizičke kulture.

seminarski rad [698,5 K], dodan 05/25/2012

Opće značajke metode medicinske fizičke kulture. Ciljevi, načela i sredstva fizičke rehabilitacije pacijenta. Klinička i fiziološka osnova za terapijsku uporabu vježbanja. Proučavanje metoda doziranja.

prezentacija [5,2 M], dodana 16.05.2016

Morfofunkcionalna obilježja moždane cirkulacije. Etiologija i patogeneza moždanog udara. Klinička slika, dijagnoza i prevencija bolesti. Fizioterapeutski postupci kao sredstvo fizičke rehabilitacije u bolesnika s moždanim udarom.

seminarski rad [43,3 K], dodan 17.3.2016

Razvoj artroze zglobova lakta, karakteristike, uzroci i simptomi bolesti. Razmatranje tehnika fizičke rehabilitacije. Uloga terapijske fizičke kulture u sustavu suvremene rehabilitacije u kompleksnom liječenju i prevenciji artroze.

sažetak [31,0 K], dodan 18.06.2015

Disanje, struktura i funkcija dišnog sustava. Metode rada s disanjem. Terapijska gimnastika. Glavne metode terapijske fizičke kulture u bolesti dišnog sustava. Sportska zabava. Vježbe disanja, disanje kroz cijev.

Rad na verifikaciji [40.4 K], dodan 30.11.2008

Struktura i funkcija dišnog sustava. Zdrave tehnike disanja i disanja. Glavne metode terapijske fizičke kulture u bolesti dišnog sustava. Dišna gimnastika prema Strelnikovoj metodi, Buteyko u slučaju bronhijalne astme.

sažetak [41,7 K], dodan 16.04.2009

Mjesto akutne cerebrovaskularne nesreće među uzrocima smrti i invalidnosti u Rusiji. Rehabilitacija i zdravstveni rizici za pacijenta nakon moždanog udara. Metode za prevenciju cerebralne ateroskleroze i rizik od recidiva moždanog udara.

prezentacija [760,5 K], dodana 18.12.2014

Uloga vježbe u borbi za ljudsko zdravlje. Širenje terapijske gimnastike (LH) i masaža u Rusiji. Korištenje tjelesnih vježbi u traumatologiji, ortopediji, pedijatriji. Razvoj sportske medicine u sadašnjoj fazi.

sažetak [23,2 K], dodan 10.11.2009

Klinička i fiziološka osnova za korištenje fizičke kulture u liječenju i rehabilitaciji djece. Metode terapijske fizičke kulture u pedijatriji s hipotrofijom, pilorospazmom, kardiovaskularnim bolestima. Gimnastika s bolestima jetre.

sažetak [16,0 K], dodan 23.03.2011

Povijest nastanka i razvoja terapijske fizičke kulture. Stariji ljudi kao objekt socijalnog rada. Mjesto i važnost medicinske fizičke kulture u sustavu suvremene rehabilitacije. Razvoj sustava praćenja zdravlja za starije osobe.

seminarski rad [65,9 K], dodan 21.12.2009